普外科见习68

白癜风要注意些什么 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170923/5719127.html

姓名:李XX籍贯:河南省信阳市

性别:女住址:东莞厚街市

年龄:52岁入院日期:.6.3

婚否:已婚记录日期:.6.3

职业:无业病史叙述:患者本人

民族:汉族可靠程度:可靠

主诉:发现右上腹肿物2月。

现病史:患者2月前无意中扪及右上腹肿物,约如鸡蛋大小,质中,无明显局部疼痛,无腹痛、腹胀。偶伴反酸,无恶心、呕吐,无胸痛、胸闷,无呼吸困难,无咳嗽、咳痰,无咯血。遂到我院门诊就诊,为进一步诊治今日门诊拟“上腹部肿物”收住院。起病以来,精神、胃纳正常,睡眠正常,大小便正常,体重无明显减轻。

既往史:否认乙肝、结核等传染病史,否认糖尿病、高血压、冠心病等病史,否认食物及药物过敏史,否认有手术、外伤、输血史。按时预防接种。

个人史:原籍出生长大,平素体健,否认有疫区及疫水接触史,无吸烟嗜酒。否认冶游史。患者否认14天内有新型冠状病毒肺炎疫区及周边地区,或其他病历报告社区旅游史或居住史,否认近14天内与新型冠状病毒感染者接触史。否认14天内有接触过来自疫区及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。否认周围有聚集性发病。

月经史:绝经多年,无异常阴道出血。

婚育史:已婚,已育,配偶及儿女均体健。

家族史:否认家族中类似病史,否认有家族遗传病史。

体格检查

体温:36.5℃,脉搏:84次/分,

呼吸:20次/分,血压:/mmhg

发育正常,营养中等,神志清楚,精神正常。皮肤温暖,未见皮肤花纹,皮肤黏膜无黄染、无皮疹及出血点,皮肤弹性良好,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官未见畸形,眼睑未见水肿,眼窝未见凹陷,结膜未见充血,巩膜未见黄染。双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润,口腔黏膜光滑,咽部未见充血,双侧扁桃体无肿大。颈无对抗,气管居中,双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称,无畸形,未见三凹征,呼吸平稳,双侧语颤正常,无皮下捻发感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间左锁骨中线外约1cm处,心尖搏动无弥散,心界无扩大,心率84次/分,心律齐,心音有力,未闻及心脏杂音,无心包摩擦音。腹部平坦,触诊软,全腹无压痛及反跳痛,未扪及包块。肝脏右肋下未触及,脾脏左肋下未触及。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,四肢肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

专科情况:腹平软,全腹无明显压痛、反跳痛,右上腹可触及一肿物,质中,大小约6.0cm*5.0cm。无压痛,边界欠清,活动度差,表明光滑,肿块与皮肤无粘连。

辅助检查:

胃镜:1.慢性浅表性全胃炎伴平坦糜烂,2.胃窦黏膜腔狭窄及球腔排出淋巴瘤。胃镜活检:(胃窦活检)慢性活动性胃炎,肠化(-),活动性(++),HP(++),未见肿瘤性病变。腹部CT:1.肝SB低密度结节灶,考虑囊肿,必要时CT增强进一步检查。2.左肾、左输尿管上段积水,请结合临床。3.胃窦区胃壁及结肠肝曲、部分横结肠肠壁似稍增厚,腹膜似见多个小结节状影,请结合临床,必要时进一步检查。

诊断:

右上腹肿物查因

最终诊断:淋巴瘤

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇


转载请注明:http://www.xiezhenwang.net/lcjc/10635.html