在慢性萎缩性胃炎癌前病变的临床辨证施治过程中，无论是从脾、胃、肺、肝、肾等脏腑论治，抑或从气滞、湿阻、痰凝、血瘀等诸多病理因素论治，都只是对人体三焦整体气化失司中某一发病环节的个别侧重。只有三焦气化功能正常，全身气血津液通畅，五脏安和，阴阳匀平，才能使机体处于阴平阳秘的健康状态。因此，在临床治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变时，应充分考虑到三焦气化在本病发生、发展中所起的重要作用，以拓宽临床辨证施治的思路和方法。
胃癌是消化系统较为常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居全球恶性肿瘤第2位。胃癌前病变是一个病理性概念，指较易转变为胃癌组织的病理学变化，包括肠上皮化生和异型增生，主要伴存于慢性萎缩性胃炎中，是正常胃黏膜向胃癌转变过程中的一个重要阶段。中医学并无胃癌前病变的概念，多数学者将胃癌前病变归入中医“胃痞”的范畴。目前，慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌的Correa模式已被广泛接受。近年来，随着环境因素、人们生活方式和饮食习惯的改变，本病的发病率呈逐年上升的趋势，严重威胁着人类的健康。有资料表明，在我国，内镜下胃癌前病变的发病率高达23.2%。现代医学对胃癌前病变仍然缺乏理想的治疗手段和疗效肯定的治疗药物。中医中药在改善胃黏膜萎缩、逆转肠上皮化生和异型增生，改善临床症状、提高生存质量等方面具有一定的优势。现代医家认为胃癌前病变为本虚标实之证，以脾胃虚弱为本，气滞湿阻、痰凝血瘀为标，病位在胃腑，涉及肝、脾等脏。本文拟从三焦气化角度入手探讨慢性萎缩性胃炎癌前病变的中医病机，以更好的指导中医临床辨证施治。
1慢性萎缩性胃炎癌前病变的中医病机
中国古医籍中并没有与胃癌前病变相对应的病名，根据临床表现多将其归属于“痞满”、“胃胀”、“胃痛”等病证范畴。胃腑和脾脏同居中焦，为后天之本，气血生化之源，两者在生理上密切联系。如清·叶桂在《临证指南医案·脾胃门》中指出：“脾宜升则健，胃宜降则和”。隋·巢元方在《诸病源候论·脾胃诸病候》中曰：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食”。同时，脾、胃在病理上亦相兼为病。正如《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生?胀”。感受外邪、内伤饮食、情志失调、禀赋不足、药物所伤等因素均可损伤脾胃，导致脾胃虚损证候，引发脾胃气机升降失调而致本病的发生。明·张景岳在《景岳全书·心腹痛》里提出：“胃脘痛证……惟气滞者最多”。金·刘完素于《素问病机气宜保命集》中亦有论述：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞”。由此可见，气滞是脾胃病发生的主要原因之一。另外，脾胃湿热也是引发本病的因素之一，清·林佩琴在《类证治裁·痞满》中云：“有湿热太甚，土来心下为痞”。金·李杲在《兰室秘藏·中满腹胀》中亦指出：“膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者”。胃为多气多血之腑，疾病初期在气分，久病则致血伤入于胃络，血行壅滞，胃络瘀阻。如隋·巢元方在《诸病源候论·痞噫病》中述：“血气壅塞而成痞也”。叶桂在《临证指南医案·胃脘痛》中亦提出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。因此，血瘀亦是本病的基本病机之一。
纵览历代医家所论，导致“胃痛、痞满”的主要病位在胃腑，涉及肝、脾等脏；致病因素包括气滞、湿阻、痰凝、血瘀诸种，病机关键在于外感或内伤引起脾胃虚损，病性属本虚标实、虚实夹杂，脾胃虚弱为发病之本，气滞、湿阻、痰凝、血瘀为发病之标。
2关于“三焦”与“气化”说
《内经》认为三焦为十二官之一，又称“外腑”、“孤腑”。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也……三焦者，决渎之官，水道出焉。”同时还指出：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液”；“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。可以认为三焦是气血津液生发和运行的场所。《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，则是对三焦生理功能的形象描述和高度概括。吴鞠通在治疗温病时创立了三焦辨证，提出：“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”，实由“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”引申而来。《难经》还指出三焦虽有部位和功能，但无具体形态：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳”。随着历代医家对三焦认识的不断深入，对后世“三焦气化”概念的产生具有很大的启发。
“气化”一词亦首见于《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。所谓功能，即是气化，指通过气化以实现脏腑的生理功能。王冰认为气化是指肺、脾、肾主津液的代谢，同时在批注《素问·水热穴论》时强调“肾”是气化的关键。后世医家通常将人体脏腑的生理功能与自然界气候的物化紧密联系在一起，认为“气化”贯穿于人体生命活动的始终，这为“三焦气化”学说的建立奠定了理论基础。
明末医家赵献可首次提出“三焦气化”之说，他认为人体尿液的排泄涉及肺、脾、肾等多个脏器，是上、中、下三焦共同参与的复杂过程。《中藏经》云：“三焦者，人之三元气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。”
纵览历代医家所言，“三焦气化”是对人体水谷、气血、津液的生化敷布以及废液排泄等整个生理功能的高度概括，是体内脏腑气化功能的整合，与各个脏腑的功能紧密联系。
3从三焦气化谈慢性萎缩性胃炎癌前病变的病机
胃腑和脾脏同居中焦，为“后天之本”、“气血生化之源”。脾胃为人体气机升降出入的枢纽，脾胃功能的正常发挥依赖于“脾主升清”以及“胃主降浊”的生理功能。叶天士尝谓：“脾宜升则健，胃宜降则和”。三焦作为人体气化之总司，统领五脏六腑的生理活动，一旦上焦之心肺、中焦之脾胃、下焦之肝肾中任何一个脏腑的功能出现异常，抑或是气血津液的化生、运行、输布异常，气滞、湿阻、痰凝、血瘀等病理因素随之产生，最终都会导致三焦气化失司，气机升降失常，气血津液失调，影响脾之健运、胃之和降的生理功能，出现“痞满”、“胃胀”、“胃痛”等为主要临床表现的疾病，病情进一步发展，遂成胃黏膜腺体的萎缩，甚则演变为肠上皮化生及异型增生，即胃癌前病变的产生。因此，从三焦气化角度探寻慢性萎缩性胃炎癌前病变的中医病机为：三焦气化失司，气血津液运行、输布失常，导致气滞、湿阻、痰凝、血瘀等一系列病理因素的产生，以致胃络失养，“不荣则痛”，或胃络瘀滞，“不通则痛”，进而导致胃黏膜萎缩及胃癌前病变的发生。
4三焦气化失司与慢性萎缩性胃炎癌前病变发病的相关性
4.1上焦气化失司
《难经》指出：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……”。上焦是指横隔之上的心与肺，以及其生理功能。《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾”。则是对心肺功能正常发挥的概括，以其形容心肺宣发散布水谷精气的过程，如同雾露弥漫灌溉全身，濡养全身脏腑、经络、骨节、肌肤。脾胃与心、肺在生理上关系密切，脾胃主运化，化生的水谷精微与肺纳入的自然界的清气在胸中汇成宗气。且脾胃所运化之水谷精微，赖肺的宣肃运动以输布于全身。《素问·经脉别论》云：“食气入胃……脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”同时，心肺的生理活动又依靠脾气运化的水谷精微以充养。如《薛生白医案》所谓：“脾为元气之本，赖谷气以生；肺为气化之源，而寄养于脾者也”。说明脾胃虽为元气提供物质化源，但有赖于肺的气化功能。同时，脾胃与肺在病理上亦相互影响，肺气失其常度，则累及脾胃：肺气虚，肺失宣肃，影响脾胃气机升降，出现痞满、纳呆等症。《素问·示从容论》曰：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清。”肺气虚，不能通调水道，引起水液代谢障碍，湿停中焦，脾阳受困，出现胃脘痞满、大便溏泻等症候。因此，上焦气化失司与中焦脾胃功能失常息息相关，与慢性萎缩性胃炎癌前病变的形成具有密切联系。
4.2中焦气化异常
中焦是人体气机升降的枢纽，为气血生化之源。《素问·太阴阳明论》云：“脾与胃以膜相连耳”。其脉相互络属，同属中焦，脾与胃纳化相依、升降相因、燥湿相济，共同维系着中焦气机的升降运动，完成水谷精微的腐熟，运化与输布，从而使中焦气机升降协调，阴阳匀平，气血调和。若纳运失常，脾失健运，胃失和降，则不能维持饮食物的消化和吸收，水谷精微无由生成而无以充气血；若升降失司，脾之清阳不升，胃之浊阴不降，水谷精微不能正常输布，糟粕亦不能通降下行，则气机壅滞，遂成胃痞之疾；若燥湿失济，病从燥化，则脉络失润，气血运行不畅，胃络随之失养。病从湿化，则聚湿成痰，痰瘀互结。因此，中焦气化失司与导致慢性萎缩性胃炎癌前病变发生的病理因素-气滞、湿阻、痰凝、血瘀密切相关。
4.3下焦气化不利
人体下焦的生理功能主要体现在肾阳与肾气的作用，而肾与脾胃生理相关，病理相及，经脉相联，二者关系甚为密切。《素问·上古天真论》云：“丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁……男女寿臻七十岁，脾气虚，皮肤枯，脉道涩，营气衰少而卫气内伐，肠胃皮薄，多食不消，昼不精，夜不冥。”阐明人到中年，肾气衰与阳明胃脉弱的双关之理。肾衰胃虚是老年易发脾胃病的根源，这是中医对肾虚致脾胃病最早的理论认识。脾为后天之本，肾为先天之本；脾主化生水谷精微，肾主藏精。脾主运化，需藉肾之阳气以温煦，脾气借肾阳之鼓舞上升；肾中精气又赖水谷精微之滋养。正如《景岳全书》所云：“是以水谷之海，本赖先天为之主；而精血之海，又必赖后天为之资。”“五脏之伤，穷必及肾”，久病皆可导致肾虚。慢性萎缩性胃炎伴癌前病变患者大多久病高龄，此过程总必伴有肾精虚衰，不能滋养于脾胃，胃络失养；肾阳虚不能温煦蒸腾，气血运行无力，气血瘀滞于胃络；并且肾气亏虚，调节全身水液代谢的功能下降，均可产生气滞、湿阻、痰凝、血瘀等一系列病理因素，导致慢性萎缩性胃炎癌前病变的发生。
人体脾胃气机升降功能的正常发挥有赖于全身各脏腑功能正常及其相互间的协调，否则“上焦雾之敷布、中焦沤之腐熟、下焦渎之排泄”不能，皆可形成气滞、湿阻、痰凝、血瘀等诸多导致慢性萎缩性胃炎癌前病变的病理因素，因此，慢性萎缩性胃炎癌前病变的产生始终离不开三焦气化失司中的任一环节。
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