上海中医院蒋健
编者按语西施为若耶溪边浣纱女，若果真有心疾，恐怕无法长期从事体力劳动，故捧心一说极有可能为其他病因故。发散思维，博君一笑。
脾胃位于横膈膜之下的腹部，在中焦，如果慢性胃炎等脾胃病可以引起上焦胸部疼痛，岂非“城门失火，殃及鱼池？”说句实话，笔者也无十分把握回答这个问题。但之所以还要在此提出并讨论这个问题，是因为在临床上确实遭遇一部分脾胃病（慢性胃炎、消化性溃疡）患者确实存在无其它更好原因可以解释的胸痛表现。虽然不能完全排除脾胃病与胸痛碰巧同时出现的可能性，但也可能是这些患者同时患有胃食管反流神经官能症，也可能是支配胃等内脏的迷走神经有疼痛定位不确的缘故。无论如何，通过治疗脾胃病以后，患者胸痛的症状可获缓解，这是临床事实。胃与食管相连，从经络走向来看，足阳明胃经分支从大迎入缺盆，下膈，属胃，络脾胃；足太阴脾经分支从胃直上过横膈，注入心中，交于手少阴心经。因此在中医看来，脾胃病引起胸痛似乎也并非不可思议之事。
案1.慢性胃炎胸痛
张男，54岁，年9月11日就诊。
主诉：素有慢性胃炎，前胸后背疼痛2年余，伴嗳气，舌质暗红，苔黄腻，脉细弦。年8月15日胃镜：慢性浅表萎缩性胃炎。病理检查：胃窦炎性（+++），萎缩（+），肠化（+++）；幽门螺旋杆菌阳性。胸背痛属于肝胃不和；治宜疏肝和胃，活血理气；柴胡疏肝散、丹参饮加减：柴胡12g，白芍15g，枳壳12g，青皮12g，当归12g，川芎12g，炙乳没各5g，元胡15g，丹参30g，檀香6g，砂仁3g（后下）槐角12g，黑芝麻15g，核桃肉15g，绿茶一撮，7剂。
二诊（9月18日）：胸痛背痛减少七成，仍喜嗳气。上方加旋覆花10g（包），14剂。
三诊（9月25日）：胸痛背痛仍维持二诊时状态，纳食不馨，舌偏暗红，苔中根黄腻，脉细弦。仍以疏肝和胃、理气活血立法而调整药物。上方去檀香、砂仁、槐角、黑芝麻、核桃肉、绿茶、旋覆花，加苍术10g，陈皮12g，郁金12g，佛手10g，甘松10g，神曲12g，麦芽15g，桃仁12g，红花10g，赤芍12g，鸡血藤30g，10剂。
四诊（10月16日）：前胸不痛，后背仅偶尔略有疼痛而已。
患者胸痛背痛同时出现，其病史与慢性胃炎病史相符合；患者并没有心脏病，再说长达2年的胸背痛也难以用心源性胸痛来解释；用疏肝理气和胃、活血化瘀等治疗胃病为主的药物治疗以后，胸背疼痛消失。以上似乎均提示患者胸背疼痛是由胃病所致。
案2.慢性胃炎胸痛
夏女，44岁，年1月5日就诊。
主诉：胸骨及剑突下疼痛，剑突下压痛，胃脘痞塞感，舌淡红，苔薄，舌下静脉迂曲显露，脉细弦。胃镜检查无反流性食管炎，但有慢性浅表性胃炎。病机属于气滞血瘀；治宜化瘀理气；处方：五灵脂15g，没药12g，乳香12g，红花12g，瓜蒌皮30g，蒲公英15g，金银花15g，香附12g，枳壳12g，青陈皮各12g，紫苏梗12g，木香12g，7剂。
二诊（年1月12日）：胸骨疼痛止，剑突下疼痛明显减轻，胃脘痞塞感消失。继予原方7剂以资巩固。
本案虽然内镜检查未发现有反流性食管炎，但由于未行食管24小时pH检测，尚难以完全排除反流性食管病。但患者只有两个诉说：胸骨及剑突下疼痛与胃脘痞塞感；治疗以后，胸骨疼痛与胃脘痞塞同时消失。从相关症状出没的规律来看，提示胸骨疼痛似与胃病有关。
案3.需要与胃病鉴别的瘀血胸痛
徐女，62岁，年9月22日就诊。
主诉：年1年中消瘦10斤左右，年至今又消瘦约6斤，体重自多斤降至斤。顷诊胸闷气短，胸痛，四肢酸楚乏力，舌偏红，苔黄，舌下静脉迂曲显露，脉细。年4月16日胃镜病理示：慢性活动性胃炎。7月8日胸部CT示：右肺中心陈旧性病变。近期CA在38.13/IU～64.12/IU之间。胸痛辨证为气虚血瘀；治宜补气活血；四君子汤、丹参饮加味处方：黄芪30g，黄精30g，党参30g，白术15g，茯苓15g，甘草6g，白花蛇舌草50g，金银花9g，川断6g，丹参30g，檀香3g，砂仁3g，红花10g，桃仁12g，当归12g，川芎12g，7剂。以上处方共计16味药，前6味药属健脾益气药，后7味属活血化瘀药。
二诊（9月29日）：无胸痛，胸闷气短减轻，仍四肢酸楚乏力。原方加半枝莲30g，14剂。
三诊（10月13日）：无胸痛。增诉最近胃脘隐痛，稍食则胀，嗳气，四肢仍酸楚，阵发潮热，舌偏红，苔薄，脉细弦。香砂六君子汤、越鞠丸合芍药甘草汤为主处方：黄芪30g，黄精30g，党参30g，白术15g，茯苓15g，半夏12g，青皮12g，橘皮12g，枳壳12g，厚朴12g，木香15g，香附12g，砂仁3g，栀子12g，佛手10g，六神曲12g，白芍30g，甘草12g，丹皮12g，川芎15g，7剂。
四诊（10月20日）：胃不痛，但今诉胸痛又作，腰胀痛，四肢酸楚无力。处方：丹参15g，砂仁3g，红花6g，桃仁12g，当归12g，白芍30g，金银花9g，川断12g，香附15g，甘草10g，杜忡15g，桑寄生30g，怀牛膝30g，狗脊12g，泽泻30g，7剂。
五诊（10月27日）：胸痛又止。
本案的治疗经过非常有意思。初诊处方用了两路药，一路是健脾益气药，一路是活血化瘀药。二诊和三诊时，胸痛均告消失，但搞不清楚到底是哪一路药发挥了主要的治疗作用。直到三诊时处方留以健脾益气药为主、并几乎撤除了活血化瘀药以后，四诊时胸痛又作；四诊处方时重新起用初诊所用的活血化瘀药并撤除健脾益气药后，胸痛又止了。以上治疗结果提示两点：一是毫无疑问，对消除胸痛发挥治疗作用的不是健脾益气药，而是活血化瘀药。二是胸痛可能不是由于胃病引起，胃病本身并没有瘀血的征候表现。照此分析，本案胸痛的背后隐藏着与胃关系不大的的瘀血背景。
脾胃病胸痛的特点是胸痛部位偏下，常在剑突或胸骨下端一带。常伴有胃痞、胃痛、纳呆、嗳气等消化道症状，内镜检查可证实有胃部病变。这类患者有时还可伴有背痛。胃病发生胸背疼痛可能与胃部粘膜病变发生在胃的前壁或后壁有关。胃病有胸痛表现者，似乎病程较长，属于瘀血内停者为多见。但是对脾胃病胸痛的诊断，一定要十分小心谨慎，以防发生误诊误治。
（图文编辑李威）
石羽全人发煌古义，融汇新知。
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