自德国病理学家Oberniorfe"将小肠NET命名为“回归为癌”的类癌C以来已经过了I00多年，随着本病病理生理发病视制的不断明确，其概念及命名的经一度发生混乱，目前的研究及临床实践中普遍接受的是年WHO的分类法。但目的在日本，对NETG3的处理原则与《胃癌处理规约)是相违背的，对基于Rimd分类法给予的治疗选择也尚存很多未解决的问题。
神经内分泌肿瘤概念的变迁
Obersdare所报告的类癌病理组织学的表现与普通的癌肿相比，其细胞异型性轻微，可此具有特征性的细胞排列，临床进展缓慢。也无转移发生，是一种育后良好的肿瘤。19世纪70年代证实了此类肿瘤分泌肽类激素，从而证实了类癌是内分泌细胞肿瘤，进而发现了与内分泌细胞及神经细胞有共同特点的间质细胞，因此将这类肿瘤命名为神经内分泌肿瘤。年在WHO分类中全部内分泌肿瘤被总称为类癌，明确的低分化高恶性的神经内分泌肿瘤也曾用过“类癌”的诊断用病名。此后WHO病理组织学分类几经修订，在年修订的分类中去掉了消化道类癌的病名，代之以高分化内分泌肿瘤(weldiferentatedendherinetumner)高分化内分泌癌(welMilterentintedendoerinercnanxinonud,低分化内分泌癌(pocdywelilerertiatedendanerinecareinnman)3个亚型”。年的WHO分类中将具有内分泌系统性质及表现的胰等消化系统肿瘤统称为“NEN(neurendoecrineneoplanmsy"并分类为高分化NET和低分化NEC(表1)”。进一步根据表示细胞增殖状态的细胞分裂象计数及Ki-67指数将NET分为Gradel、Grade2亚型(NETCI.NET（2.见表2图1，图2
年WHO分类及日本的《胃癌处理规约》
日本的《胃癌处理规约》(第14版)“中将神经内分泌肿瘤分为低异型度肿瘤的类癌肿瘤及高异型性的内分泌细胞癌2个类型，类癌与神经内分泌瘤的区别不仅在于异型性的不同、其组织来源、肿瘤细胞的特性、基因异常表达及预后也不同，完全是不同类型的疾病。
对比年WHO分类及第14版《规约》，NETG1与类癌几乎是一致的。由于NETG2的Ki-67指数在3~20%、核分裂数在2-20个/10HPF高倍视野)的范围，Ki-67指数或核分裂数数值较低的病例中类癌肿瘤占多数，而数值较高的病例中可能包含有神经内分泌细胞癌。NEC几乎相当于内分泌细胞癌，但在Ki-67指数在20%以上或核分裂数在20个/10HPF以上分类为NEC的病例中，一部分病例从形态学上仍诊断为类癌。这样的病例参照胰腺病变进行探讨，与真性NEC不同的是，无论对抗癌剂的治疗反魔还是预后都可能是不同的，将其作为所谓的“NETG3”来处理，近年来普遍提倡应将其与NEC区分开来.今后需要求证对发生于消化道的此类病变是香可以参照睫服病变来处理。
如前所述，年的WHO分类是基于细胞增殖状态的分类，《胃癌处理规约》是基于肿瘤胞形态学的分类法，因此两种分类方法不一定一致，如果将二者合用，在临床实成中势必引起混乱。
Rindi分类
Rindi等在年报告中将胃NET根据有无高胃泌蒙血症反应分为1型及II型，将与胃泌素水平无关、孤立发生的胃NET划分为III型（表3)，这与其他消化道的NEN有很大的不同。I型的发生背景为胃底腺区域由自身抗体(抗胃壁细胞抗体、抗内因子抗体)所导致的胃底腺被破环的A型胃炎(自身免疫性胃炎）。胃底腺区域壁细胞遭到破坏的结局是胃酸分泌明显降低，幽门腺区域的G细胞受反馈机制的影响过度分泌胃泌素，受胃泌素刺激导致存在于胃底腺区域调整酸分泌水平的ECL细胞Centerochromaffin-likecelD产生增生性的变化，增生的ECL进一步形成内分泌细胞胞巢(erdoerinecellnest.ECN），这些细胞肿瘤化形成NET图3因此I型NET多发生于胃底腺区域，肿瘤直径也大多较小。
在日本，高Hp感染率引起的慢性胃炎通常是慢性萎缩性胃炎(B型胃炎）与A型胃炎不同.多合并幽门腺区域的菱缩、由幽门腺区域分泌的胃泌素水平仅会轻度升高。因此不容易发生NET.I型被定义为伴有性胃炎的NET，然而，也有报告表明在B型胃炎中也存在相同的机制导致的NET。另外也有因胃壁细胞功能不全导致胃NET的报道，从发生机制看应该包含于II型NET中。同时有报告在长期随访的A型胃炎的病例中合井胃癌的比例升高，发生胃癌导致的胃黏膜重度萎缩、肠上皮化生、病程长度、50岁以上均为高危因子。
II型NET常合并I型多发性内分泌腺瘤症Imuliplecntdvxrinetrplasxin.MEN及Zollinger-Ellison综合征等分泌胃泌素的肿瘤，故可导致明显的血清
高胃泌素水平与I型机制相同在胃内发生NET
另一方面，III型老无胃泌素升高、孤立发生。通常是单发且瘤体较大。不仅发生于胃底腺区域，在幽门腺区域也时有发生。欧洲神经内分泌肿瘤学会(CaopeanNeurondbuerinaeTunerSswiety.ENETS年的指南中指出III型中2cm以上者主要为NEC，但在日本的报道中，即使是III型的小病变也多是NETG1,G2。赤松等四报告的30例III病例，NETG1着18倒.NETG2者8例。NEC2例，平均肿瘤最大径为8.7mm:
Rind分类是以判NET生物学恶性程度及预后相关为日的的分类法，I型的转移率2%-5%，肿瘤相关死亡率0%，II型转移率10%-30%，肿瘤关死亡率低于10%:III型转移率50%~-%，肿瘤机关死亡率25%-30%表3)
胃NEN的内镜下诊断
由于日本的内镜普查率高于欧美国家，且进行诊断精确度更高的检查。因此发现的胃NET多无症状且瘤体较小，典型的内镜下表现为光滑的黏膜下肿瘤SMT样隆起性病变，色泽微微发黄，黏膜表面见扩张的血管。随着肿瘤直径的增大，顶部形成凹陷、糜烂、溃疡。小的病变通常表现多样化，呈伴增生性改变的病变，色泽可呈现红色、黄色、正常色泽(图4-图9a)
从背景黏膜看.RindiI型的背景黏膜为由A型胃炎引起的单纯胃体萎缩，RindiIII型黏膜无萎缩的背景、或着如果合并Hp感染可伴有普通B型萎缩性胃炎(胃窦萎缩)
超声内镜(endoscpicultrnsongraphy,EUs)检查可见（图9b早期的小病变存在于第2-3层内.为均匀的低回声病灶，边界清楚。类似GISTgastrointestinalstromaltumot),但与第4层无连续性
普通的SMT很少通过活检获得诊断，而胃NET虽然导现SMT的形态但其实质是起源于黏膜深层的病变，故很容易通过黏膜活检获得诊断。
胃NEC进展快，发现时多呈2型或3型进展型胃癌的形态。同时，在病变边缘可残存SMT样改变图10)
胃NEN的治疗原则
不同Rindi分类的胃NET的治疗原则各不相同表4)
对于I型病变的治疗过去多采取外科手未的方法，因统计其转移风险低，无疾病相关死亡的报告，故近年来多采取内镜下治疗或仪仅给予临床观察随访.Hosokawa等对8例1型病例进行了3.8年的无治疗随访，结果所有病例均未发现转移，因此得出结论:并非对所有病变均需立即直接给子治疗。对内镜切除病侧也针对不同肿瘤大小、数目进行了适应证的探讨。将内镜下能够辨认的病变全部切除[5mm以下者以活检钳钳除，Smm以上病变行经内镜黏膜切除术(endeoscopietmtoeosadlrerecinmn.EMR,ENETS的指南也认可对10mm以下的炳变行临床随访，推荐经内镜切除直径超过10mm的病变.对MP以深或镜下切除标本切缘阳性者追加外科局部切除：NCCN的指南”建议无论肿瘤的大小和数目，经胃镜切除明显可见的病变对肿痛直径增大或数目增加的病例考虑行远端胃切除术(幽门侧胃切除）。有报告指出，通过切除分泌胃泌素的G细胞所在的幽门腺区域可以使胃泌素水平恢复正常，其结局是NET缩小基至消失。
日本于年也提出了胰腺、消化道神经内分泌肿瘤NET诊疗指南，推荐对肿瘤最大直径在lcm以下，病变数目5个以下、漫润深度不超过SM的1型病变行内镜下切除，超过标准的病变推荐行伴淋巴结清扫的胃切除术。但是对于1型病例很多病例，包括2-3mm大小的病变在内，通常病变数目超过6个，随着病变的增加有时就会成为胃全切的适应证，与ENETS或NCCN的治疗原则有很大的差异
对II型，分泌胃泌素的病变，主要的治疗方法为手术外科切除，胃NET病变的治疗以I型的治疗为基准。
对III型病变，由于存在高淋巴结转移风险，故推荐与胃癌相同的治疗原则、行胃切除加淋巴结清扫。但是在NCCN的指南中推荐对EUS未来见转移淋巴结的病例行不需淋巴结清扫的局部胃切除治疗或经内镜治疗1cm以下NETGI.深度止于SM。在日本发现无症状III型病变的概率很高。对小的病变也可行经内镜切除的治疗方法。日本统计了采集自多个医疗机构的30例III型病变，14例经内镜切除，经分析淋巴结转移风险后，适于干经内镜治疗的适应证为NETGI、2且病变小于10mm者。同时有报告分析了50例经内镜治疗的III型病变，发现同时满足肿瘤20mm以下、深度止于SM且脉管漫润阴性条件的病例未见复发，对这类病例可以行内境下治疗。需要注意的是，也有报告指出微小病变也可发生淋已结转移“，选择内镜切除治疗时必须慎重对待。
由于胃的NEC具有急速增殖的能力，早期即可发生淋巴结转移及肝转移，故不适于经内镜治疗。如为无远隔转移可切除的病变，行包括淋巴结清扫的胃切除术，预后也是不良的。
病例1]患者50岁左右，男性，医生诊断为多发NET建议行胃全切。为听取第二医院就诊。
患者无根除Hp治疗的经历，血清p抗体阴性，血清胃泌素pg/ml，抗胃壁细胞抗体阳性内镜检查发现胃体黏膜明显萎缩，胃窦部未见萎缩，呈所谓的逆萎缩图11a.胃体、胃底见5mm以下SMT样隆起病变20个以上，活检病理诊断NETG1图11b-d根据上迷结果诊断为伴A型胃炎的I型多发胃NET。病变6个以上，根据日本的指南建议行外科手木治疗，但是如果将病变全部切除就要选择全胃切除，向患者说明了1型病变的特征后，依据NCCN的指南标准，决定将明显可见的病变（6mm以上者)以内镜下黏膜下层剥离术(endoscopicsubumccsaldissection,ESD)的方法切除，将5mm以上的病变分3次行ESD治疗，但仍残留多个NET，最终行远端胃切除术（amtectomry.幽门侧胃切除术)术后病理证实在切除范围内有4个NET术后血清胄泌素水平恢复正常，1年后复在胃镜，残胃NET全部消失图圈11e,f
参考文献：胃与肠