经方治疗痞满案两则
《经方实践得失录》
黄芪建中汤治痞满案
姚某，男，40岁，河间市九街人。
患胃脘胀满一年余。胃镜诊断：浅表性胃炎。经用吗叮林等多种西药治疗无效，转来我处治疗。刻下：胃部痞满，纳少，稍进寒凉食物，则肠鸣腹泻，舌苔黄腻，脉缓带弦意。余投以半夏泻心汤治疗，迭进数剂竟无寸效，后又转他医以理气消食之方治之也无效果。几经辗转又来我处求治。余观其黄腻舌苔而一筹莫展，不知该从何处着手，进退维谷中请教黄师。师曰：“此乃黄芪建中汤证。”余不解，请教老师为何使用此方。师答：“请看该患者体质是否瘦弱？再看舌质淡否？”余详查患者后，恍然大悟，老师所言极是。遂毅然投以黄芪建中汤：
黄芪25g，肉桂10g，白芍20g，饴糖30g，生姜3片，红枣20g，甘草6g。
7剂药后，患者复诊，面带笑容，言前证已失七八。守方再进7剂，患者痊愈。
临证心得：从此例患者治疗经过中，余深深体会到，先辨体质再辨方证的实用性和科学性，领悟到体质辨证乃临床中一有效便捷的法门！黄师运用黄芪建中汤的患者体质多为：面色黄，肌肉松弛或有浮肿。另外黄师经验：体质比方证重要，舌质比舌苔重要。是否结合腹诊效果会更好些。
经典回顾：
虚劳里急，诸不足①，黄芪建中汤主之。于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者加生姜，腹满者去枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。
①不足：指虚证。
本条承上条继续论述阴阳两虚的证治。本条采用的是省文的笔法，因为上一条已经详述了阴阳两虚的症状，这里就用“虚劳里急，诸不足”来概括。里急是腹中拘急，诸不足是气血阴阳俱不足，故用小建中汤加黄芪补中益气以缓急迫。从加用黄芪推测，本证应有自汗或盗汗，身重或不仁等气虚的症状。黄芪建中汤临床常用于脾胃虚寒的胃脘痛，症见面黄体瘦，饮食减少，脘痛绵绵，得食则轻，喜温喜按，舌质淡，舌苔薄白者疗效较好。也可用于脾胃素虚，卫阳不固，复感外邪者。
主证：虚劳，里急，诸不足。成因：阴阳两虚，气虚偏重。治法：温中补气，调和阴阳。方药：黄芪建中汤（黄芪、桂枝、甘草、大枣、芍药、生姜、胶饴）。
《经方观止》
黄芪建中汤治虚劳腹痛，气血俱虚证。证见虚劳里急，诸不足。虚劳诸不足，为气虚阴阳俱虚，但以气虚为主，其症可见短气里急、倦怠乏力、自汗盗汗等；另外尚应具备小建中汤的基本适应症，如证见大腹里急、绵绵作痛、四肢酸痛、梦遗失精、心悸等。治宜甘温建中，益气补虚，调理气血阴阳，方用黄芪建中汤。黄芪建中汤与小建中汤皆能调理脾胃阴阳，但前者侧重甘温益气建中，后者侧重甘温扶阳建中。另还有当归建中汤重在甘温补血建中。
《千金》内补当归建中汤：治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急摩痛引腰背，不能饮食；产后一月，日得服四、五剂为善，令人强壮宜。
当归四两 桂枝三两 芍药六两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚
上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上暖令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以芎代之。若无生姜，以干姜代之。
《中医十大类方》
黄芪证
汗出而浮肿，是黄芪证的特征。前人说黄芪主治“肌表之水”就是指此而言的。黄芪证的自汗，程度比较严重，常常衣被尽湿，有的可以见到汗渍发黄，有的进餐时出汗甚多，以上半身为显著。有的自汗以外，入夜也出汗，表现为一觉醒来，周身如浸在水中。大部分患者伴见四肢发冷、畏风、易感冒、下肢浮肿、小便少。因为伴有浮肿，患者自觉身体沉重，活动不灵活。需要指出，有时黄芪证并不表现为明显的自汗，但通过问诊，可以了解到患者平素出汗比较多，稍加劳动，即易汗出，或曾有自汗、盗汗史。
传统将黄芪作为外科的要药，凡痈疽久不化脓，或溃疡久不收口，新肉不生时，必用黄芪。其鉴别要点一是痈疽表皮暗，疮顶平陷，不甚疼痛，或溃后久不收口，分泌液清稀，创口色淡不新鲜；二是全身情况差。同样，内科疾患的上消化道溃疡也可以使用黄芪。
自汗，盗汗，恶风，身体重，肢体麻痹不仁；
浮肿，身体重，小便不利；
溃疡久不收敛，脓水清稀。
前面介绍过，桂枝证有自汗、恶风，临床与黄芪证相似，其区别点在于：桂枝证自汗的同时常伴有发热或身热感、失眠、头痛、动悸等，而黄芪证无以上诸证。此外，体质的鉴别也颇有意义。“桂枝体质”多体瘦而肌肉坚紧，“黄芪体质”多肌肉松软而浮肿。
黄芪体质
“黄芪体质”是指容易出现黄芪证的一种体质类型，也是适宜长期服用黄芪及其类方的体质类型。其特征如下：
外观特征：体型偏胖，精神疲惫，面色黄暗或暗红，缺乏光泽；肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，湿润；腹部松软，腹肌萎缩而脂肪堆积，按之无抵抗感以及痛胀感；面部及下肢多有浮肿；舌质多淡红或淡胖，或紫暗。中老年人较多见。
好发症状：易疲乏，易出汗，易头晕，胸闷气短，运动后尤为明显；能大量进食而不耐饥饿；大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是下肢浮肿；畏风，易于鼻塞、气喘；手足易麻木，骨关节疼痛；溃疡难以愈合。
形象地说，“黄芪体质”肌肉松软、多水多湿，很像一个盛水的皮囊或一块水豆腐。这种体质类型的形成除遗传因素以外，尚与长期缺乏体育锻炼、营养不良、贫血、久病等有关。此类体质的易出汗、畏风，与“桂枝体质”相似。但无“桂枝体质”的腹肌紧张拘急疼痛。浮肿、易喘息、鼻塞等与“麻黄体质”相似，但无“麻黄体质”的无汗、身体痛。但临床上也有各种体质类型兼见的场合，处方也可以相合。如桂枝汤加黄芪，或防己黄芪汤加桂枝，或麻黄加术汤加黄芪等。
《金匮要略》规定：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”虚劳是慢性衰弱性疾患，里急是指腹痛呈痉挛性，诸不足是指表里俱虚，所以本方证应有自汗恶风、身体重或轻度浮肿、大便不实等证。在笔者看来，本方证可以解释为“桂枝体质”的慢性腹痛伴黄芪证者，或“黄芪体质”伴慢性腹痛者。还有，本方是小建中汤加黄芪，故可以看作是桂枝类方的小建中汤证加黄芪证者。其方证为：
1.慢性腹痛、喜温喜按；
2.易自汗或盗汗、形寒恶风、面色萎黄、身体重或有轻度浮肿；
3.舌质淡红或暗，脉虚大。
《经方实验录》黄耆建中汤证（附列门人治验）王女士初诊经停九月，咳呛四月，屡医未效。按诊脉象虚数，舌苔薄腻，每日上午盗汗淋漓，头晕，心悸，胸闷，胁痛，腹痛喜按，食少喜呕，夜寐不安，咳则并多涎沫。证延已久，自属缠绵。拟先治其盗汗，得效再议。
川桂枝一钱大白芍二钱生甘草八分生姜一片红枣四枚
粽子糖四枚全当归二钱花龙骨四钱先煎煅牡蛎四钱先煎
病者王女士为友人介绍来诊者，年龄十六，经停始于今春，迄今约九月矣。诘其所以，答谓多进果品所致。察其皮色无华，咳呛不已，缓步上梯，竟亦喘息不止。他状悉如脉案所列，盖流俗所谓乾血痨也。曾历访中西名医，遍求村野丹方，顾病势与日俱增，未如之何焉。余初按其脉，即觉细数特甚。按表计之，每分钟得一百四十余至，合常人之脉搏恰强二倍。依旧说，此为木火刑金，凶象也。依新说，肺病贫血甚者，脉管缩小故也，其预后多不良云云。据述在家终日踡卧被中。如是则恶寒稍瘥。余相对之顷，实难下药。乃默思本证之癥结有三：经停不行，其一也；肺病而咳，其二也；腹痛恶寒而盗汗，其三也。将用攻剂以通其经乎，则腹无癥瘕，如虚不受劫何？将用肺药以止其咳乎，则痨菌方滋，如顽不易摧何？无已，姑治其腹痛恶寒而盗汗，用当归建中汤合桂枝龙骨牡蛎法，疏极轻之量以与之。棕子糖者，即饴糖所制，糖果店所售，较用饴糖为便捷，此吾师法也。病家持此方笺以购药，药铺中人又笑曰糖可以为药，此医可谓幽默矣。越三日，病者来覆诊，喜出望外，欣然告谢。
二诊三进轻剂当归建中汤加龙骨牡蛎，盗汗已除十之三四，腹痛大减，恶风已罢，胸中舒适，脉数由百四十次减为百二十次，由起伏不定转为调匀有序，大便较畅，咳嗽亦较稀，头晕心悸略瘥。前方尚合，惟量究嫌轻。今加重与之，俟盗汗悉除，续谋通经。
炙黄耆三钱川桂枝钱半肉桂心二分炙甘草钱半大白芍三钱全当归四钱生姜二片红枣八枚粽子糖六枚龙骨六钱先煎牡蛎八钱先煎
病者曰：“吾初每夜稍稍动作，即觉喘息不胜，自服前方三小时后，喘息即定，虽略略行动，无损矣。三服之后，恙乃大减。向吾进饭半盅，今已加至一全盅矣。”余初以为腹痛稍定，即为有功，不意咳嗽亦差，脉搏反减而调。
又越三日，病者来三诊，神色更爽于前，扶梯而上，已无甚喘急之状。询之，答谓盗汗悉除。恶风已罢，日间喜起坐，不嗜卧矣。饭量由一盅加至一盅有半。而其最佳之象，则尤为脉数由百二十至，减为百十有四至，咳嗽亦大稀，舌苔渐如常人。余乃改用润肺养阴宁咳化痰之剂，如象贝、杏仁、款冬、紫苑、麦冬、沙参之属。五剂竟无进退。后有老医诏余曰：子之弃建中而用贝杏者，误也。若是之证，当换笺不换方，虽服之百日，不厌其久也。余谨志而谢之。
于此有一重要问题之发生，不容搁置而勿论焉，问题维何？即所谓阳虚虚劳，阴虚虚劳之辨是也。后贤多谓古时所患虚劳多属阳虚虚劳，宜建中剂。今世所患虚劳，多属阴虚虚劳，宜养阴剂。二者误用，祸如反掌云云。而《兰台轨范》之说，则较为近理。《轨范》曰：“古人所云虚劳，皆是纯虚无阳之证，与近日之阴虚火旺，吐血咳嗽者，正相反，误治必毙。今日吐血咳嗽之病，乃血证，虽有似虚劳，其实非虚劳也。”又曰：“小建中汤治阴寒阳衰之虚劳，正与阴虚火旺之病相反，庸医误用，害人甚多，此咽干口燥，乃津液少，非有火也。”又汤本氏云：“余往年误认师论及诸家学说，用黄耆建中剂于肺结核。常招失败。当时学识尚浅，不知其故。及读《兰台轨范》诸书，乃始晓然。惧后之人蹈余覆辙，故表而出之，盖胶饴性大温，有助长炎症之弊。芍药之收敛，又有抑遏皮肤肺肠肾脏排泄机能之作用。故误用本方于肺结核时，一方面助长炎症，他方面阻止结核菌毒素之排泄，故令病势增恶耳。”
按以上诸家之说，诚足为吾人参考之资，请重以余浅薄之经验衡之。本案王女士所患之病，确为肺结核，使汤本氏之说而信，又安能六服轻剂建中汤，而得大效耶？推求其得效之故何在，亦无非此肺结核者，适有建中汤之证耳。使其无建中汤证，则其不效，当如汤本氏所期矣。诚以结核之范围至广，结核之病期至久，其间变化万端，岂某一方所能主治，又岂必无某一方所适治之证？故曰建中汤不得治肺结核，犹曰桂枝汤不能治太阳病，（适为脉紧无汗之麻黄证）其失维一。
至《轨范》所云阴虚火旺，吐血咳嗽，确为肺痿，为肺痈，为血证，要略自有正治。请检本书肺痈案所载，即可得其一隅。其案内附记之曹夫人恶寒盗汗，与阳虚虚劳几无以异。然卒能以甘寒之药愈之，其不混淆为一者，辨证之功也。后人误称此等证亦曰虚劳，于是有阳虚虚劳，阴虚虚劳之辨。实则古今人同有此所谓二种虚劳之证，后人既误其名称，复化其药味，驯至古今判然，学者大惑。负整理中医之责者，又安可不揭其秘也哉？
曹颖甫曰：通俗医界莫不知培土生金之说，然往往不能用之适当者，不通仲师之医理故也。夫阳浮阴弱则汗自出，汗常出则脾病，而肺亦病。肺病则气短矣，汗常出则恶风矣，故桂枝汤本方原为扶脾阳作用，仲师不曰系在太阴乎？病积既久，脾阳益虚，肝胆之气乘之，乃至胸胁腹中俱病，故加饴糖以补脾，饴糖者麦精所煎也。但使脾阳既动，饮食入胃，自能畅适。当归黄耆亦补脾之药也，加龙骨牡蛎，则《金匮》虚劳盗汗之方治也。要而言之，不过是培土生金之用。苟得其精理所在，幸无为群言所乱也。
本案拙见意谓肺痨病者确有时属建中汤证，而谭次仲先生之卓识，则更进一步，确定建中汤为治虚痨之主方，且阐述其义，无不与西医学相吻合。其言曰：“盖治肺痨，最重要的对症疗法为健胃与营养，以使体重增加，肺之局部症状，因而轻快之一法。考《金匮·虚劳篇》，首立小建中汤。本汤以桂枝生姜为君，此即西药中所谓芳香辛辣之健胃剂也。方中配以饴糖，即西药中之滋养品也。三味均西医所同备者。而证以中医之解释，亦无丝毫违异焉。陈修园云：建中者，建立其中气也。尤在泾云：治虚劳而必以建中者，何也？盖中者，脾胃也。盖虚劳不足，纳谷者昌，故必立其中气，中气之立，必以建中也。余谓古人以建中汤谓健胃剂，此非其明证欤？且桂枝之芳香，能缓解气管支神经之痉挛，有排痰镇咳之效，已于痰饮篇之苓桂术甘汤开其端，所以仲景立小建中汤为治虚劳之主方也（但痰多者嫌其太甜，燥多者嫌其太热，可用他药代之，而师其健胃营养之法可也）。其余若发热盗汗，失精梦交，则有二加龙牡汤，及桂枝加龙牡汤，失眠则有酸枣仁汤，腰痛有肾气丸，补虚有黄耆建中汤，此皆仲圣治虚劳之正法，俱载《金匮·虚劳篇》中。考西医对肺结核之药物疗法，若合符节焉。”（见《中西医药》二卷二期）高瞻远瞩，弥足钦也！
枳术汤合四逆汤治痞满案
王某，男，32岁，河间市采油三厂人。年12月19日初诊。
患者胃脘胀满半年，食后加重，夜间为甚，食欲差，睡眠质量不好，畏寒喜暖，不敢食水果，时有恶心感，大便不爽。曾服吗丁啉、奥美拉唑等西药无效，又服香砂养胃丸、保和丸等药也未见明显效果。刻下：患者体形中等，面色晦暗。腹诊：胃脘膨胀有气体。苔白，脉沉紧。处方：
柴胡20g，黄芩10g，半夏10g，大黄25g，芒硝（冲服）20g，枳实25g，白芍20g。1剂，水煎先服。
待患者泻后再服用下方：
枳实10g，白术20g，干姜10g，附子10g，甘草10g。6剂，水煎服。
患者服第1剂药后大泻4次，觉胃脘舒服异常，有食欲。再服完后6剂药，胃脘胀满消失，全身温暖，精神大振，食欲颇好，遂愈。
临证心得：丹溪云：“痞与否同，不通泰也，由阴伏阳蓄，气与血不运而成。”此证为脾胃阳虚之痞满。先投大柴胡汤扫清因虚之滞，辟阳气之路径，待气机畅，升降复，再进温阳健脾之法，从而顺利收功。若不用先泻之法恐虚不受补也。莫虑苦寒伤胃，当知脾胃虚弱，运化失调必有瘀滞，如冒用补法则与邪气相争，以至病情加重。临证不可不知！当前患者主要矛盾是因寒致瘀，祛除瘀滞应首当其冲，故先用大柴胡汤尽扫脾胃之积，待脾胃清洁后，营养之路畅通，再进枳术丸煎剂合四逆汤，健脾和胃，温阳散寒，从而收效迅捷。笔者曾祖生前以擅长治疗胃病而闻名乡里，祖父兄弟三人也是治疗胃病的高手，而在笔者的门诊中胃病患者也最为多见。当地一些老辈人和在世的一些老中医，现在仍然还记得曾祖当年治疗胃病用药寥寥，却效果奇好，那么他们治疗胃病究竟有什么好的方法呢？方法不少，但其中有一首最为多用，最不可忽视的小方，那就是枳术汤。
枳术汤出自《金匮要略》，文曰：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”枳术汤是张仲景的一张小方，药仅两味，是治疗水饮结于心下的方子，然历代医家用此方治疗胃脘痛、痞满却效果很好。读张璐的《张氏医通》、龚廷贤的《万病回春》《寿世保元》等书，发现治疗胃病多用此方加减。临床实践发现，此方可用于水饮或食积结于心下而影响脾失健运的胃脘痛和痞满证，对于很多的慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃肠功能紊乱、胃下垂、便秘等病有良效。
方中枳实量为白术的一倍，行气散结除饮；白术健脾利水，用于因实而致的脾虚。两药一消一补，攻补兼施，互相为用，而消大于补为其特点。从传统气机上讲亦是一升一降，符合脾升胃降的生理特性。笔者家传用药的方证是：患者形体壮实，多胸闷，腹胀，嗳气，疼痛；腹诊心下胀满或疼痛，有压痛或有抵触，有明显的腹肌紧张；舌苔多厚而腻，脉右关滑实有力，或左关呈弦象。寒则合四逆汤；郁则合四逆散；食积和热证者先用大柴胡一剂消导，大便泻下后再用此方；寒热交杂而偏热者合半夏泻心汤；寒热交杂而偏寒者，合柴胡桂枝干姜汤加附子；而病程绵长，体形弱者，白术量为枳实的一倍，法张洁古枳术丸之意。
经典回顾：
心下坚，大如盘，边如旋盘①，水饮所作，枳术汤主之。
枳术汤方：枳实七枚 白术二两
上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。
本条论述脾胃虚弱的气分病证治。脾胃虚弱，不能升清降浊，阴寒水饮结聚，留于胃中，故心下坚，大如盘，边如圆盘之状。治以枳术汤，健中消痞。方中白术健中，升清降浊，消散寒水；枳实行气泄水，消坚散痞。
主证：心下坚，大如盘，边如圆盘之状。成因：脾虚气滞，水饮痞结于心下。治法：行气散结，健脾化饮。
方药：枳术汤（枳实、白术）。
水、气本为同类，故“治水者当兼理气，治气亦当兼行气，以气行则水亦行也。”（《景岳全书》），此即“水气同治法”，为本条行气利水法的进一步发展。仲景于气分心下坚大如盘者，出其两方。一方治阴气凝结于心下，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，一方治水饮痞结于心下，用枳术汤。前者为表里同病，后者则病在中焦。
枳术汤是补消兼施之剂。《医宗金鉴》云：“李杲法仲景以此方倍白术，是以补为主；此方君枳实，是以泻为主也。然一缓一急，一补一泻，其用不同，只此多寡转换之间耳。”法仲景之术得其章法方为我妙用。读书究典多读字外之意。
中医讲究个性化治疗，具体病案具体分析
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