整理丨Chemo
来源丨医学界肿瘤频道
界哥首开《病例挑战》专栏，请大家多多支持，欢迎在留言区留下你的答案，下期病例挑战，界哥会公布本期正确答案及解析。
为了给大家点奔头，连续5期全部答对的朋友，界哥将铤而走险，趁书店张老板熟睡之时，捞一本镇店书砖人卫版《临床肿瘤学习题集》相送，帮你通关全国卫生专业高级技术资格考试！
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朋友们，这是病例挑战第5期。
患者女，56岁，发现右乳肿物1周。患者1周前行胸部CT检查时发现右乳肿物。查体：右乳头外上方肿物约4cm×3cm，质切，无触痛，肿物紧贴乳晕边缘，无乳头溢液；右腋窝可触及约2.5cm×2cm肿物，质韧。医院行右乳肿物核芯针穿刺活检病理报告浸润性癌。医院门诊以“右乳腺癌”收住院。患者发现乳腺肿物以来精神稍差、饮食可、睡眠好、二便正常，近期体重无明显变化。
住院后查体：双乳对称，乳腺皮肤无红肿，乳头无凹陷及溢液。右乳头外上方可触及3.5cm×3cm肿物，质韧，活动度差，紧贴乳晕。右腋窝可触及约2.2cm×2cm肿物，质韧，活动度差。左乳、左腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。
住院后检查：乳腺Ｘ线片检查：右侧乳腺乳晕后上方高密度影，大小约3cm×2.6cm，部分边界不清，周围可见条索，内见分支样钙化，未见增粗的血管影，皮肤不厚，乳头无内陷；右侧腋窝可见肿大淋巴结，大者约1.3cm×1.7cm。左乳及左腋窝未见肿物。
乳腺超声：右乳头上方探及两个低回声，大者约2.4cm×2.1cm，形态不规则，边界不清，可见钙化，内见血流信号。右腋下探及多个低回声，最大者约2.1cm×2cm。
胸部CT发现右侧乳晕上方结节，最大截面约2.5cm×2.4cm，有强化，边缘可见毛刺。右侧腋窝可见淋巴结，大者直径约2.1cm。左侧侧腋窝未见异常。医院病理科会诊：（右乳）乳腺浸润性导管癌Ⅱ级。右腋窝肿大淋巴结穿刺活检：发现癌细胞。
以下问题单选多选不固定。
第1问：该患者的临床分期为（）
（内、外、放）
Ａ．Ⅰ期
Ｂ．ⅡＡ期
Ｃ．ⅡＢ期
Ｄ．ⅢＡ期
Ｅ．ⅢＢ期
Ｆ．Ⅳ期
第2问：该患者首选治疗为（）
（内、外、放）
Ａ．新辅助化疗
Ｂ．免疫治疗
Ｃ．手术治疗
Ｄ．新辅助助内分泌治疗
Ｅ．放疗
Ｆ．中医药治疗
第3问：正确的手术方式为（）
（外）
Ａ．乳房肿瘤切除术
Ｂ．乳房肿瘤切除术+前哨淋巴结活检
Ｃ．乳房肿瘤切除术+腋窝淋巴结清扫
Ｄ．乳房单纯切除术
Ｅ．乳腺癌改良根治术
Ｆ．乳腺癌改良根治术+即刻乳房重建
Ｇ．乳腺癌Halsted根治术
患者入院后完善相关检查，全麻下行手术。术后病理：乳腺肿物3.0cm×2.5cm×2.5cm。（右乳）乳腺浸润性导管癌Ⅲ级。腋窝淋巴结转移性癌（1／34）。免疫组化：ER（－），PR（－），HER2（2＋）。
第4问：该患者术后应考虑的问题（）
（内、外、放）
Ａ．无须辅助治疗
Ｂ．化疗
Ｃ．放疗
Ｄ．内分泌治疗
Ｅ．靶向治疗
Ｆ．进一步行FISH检测
亲们一起动动手指，动动脑袋！
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第4期答案及解析第1问答案：C
解析：三阴性乳腺癌易早期复发转移，且以内脏转移多见。根据患者近日咳嗽，伴腰痛等症状，应行全面检查，包括胸腹部CT、骨扫描等以排除脏器或淋巴结转移，PET/CT目前尚不推荐作为常规检查。患者有浅表淋巴结肿大，根据NCCN指南应行转移灶重新活检，以明确受体与HER-2状况，转移灶与原发灶可能会不同，尤其是受体发生改变较多见。
第2问答案：D
解析：患者保乳术后，三阴性乳癌，放化疗后，现多发转移，已属晚期。三阴性乳腺癌无内分泌及抗HER-2靶向治疗，无论术后的辅助治疗还是复发转移的治疗均以全身化疗为主。骨骼是乳癌最常转移部位，并可导致骨痛，病理性骨折等骨相关事件，多项临床实验证实双麟酸盐可减少骨相关事件，可改善骨转移惠者的生活质量。同时双酸盐还具有一定的抗肿瘤作用。
第3问答案：C
解析：对于三阴性乳腺癌，含铂方案吉西他滨+顺铂可能最佳。近年研究表明三阴性乳腺癌中BRCA1突变较常见，BRCA1是DNA修复酶，如发生突变，则对作用于DNA的细胞毒药物如铂类可能更敏感，单药顺铂有效率可达40%~50%。吉西他滨也是NCCN指南中所推荐的有效药物。
第4问答案：C
解析：三阴性乳癌是快速生长的肿瘤，肿痛细胞通常表达VEGF。贝伐单抗是血管内皮因子A型的重组人源化单克隆杭体。通过与VEGF竟争结合血管内皮细胞表面受体达到抑制细胞增殖和新生血管生成。RIBBON-1，RIBBON-2研究均显示贝伐单抗联合化疗能延长PES，尤其是三阴性患者获益更大，当然还需进一步寻找生物标记选择有效病例，以达到总生存的改善。曲妥珠单抗、帕妥珠单抗及TDM1是针对HER-2阳性患者的靶向治疗药物，而索坦在晚期乳腺癌，尤其在三阴性乳腺癌中疗效尚不理想。
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