主诉：间断性口干、多尿、消瘦2年余，恶心、呕吐1天。
现病史：患者诉说于入院前2年余无明显诱因出现口干、多尿、消瘦，每日饮水量由原来ml增加至ml，每日尿量由原来ml增加到ml，体重下降，伴乏力、食欲亢进，医院就诊，查血糖升高（具体数值不详），诊断为2型糖尿病，家属未予重视，未给予药物治疗。
于入院前1天因饮食不洁后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴乏力、纳差，无腹泻、腹胀等不适，在当地个体诊所治疗后症状无好转，为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“2型糖尿病”收住入院。
自发病以来，患者精神可，饮食及大便正常，夜间睡眠可。查体：T:36.70C，P:85次/分，R:21次/分，Bp:/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。
全身皮肤粘膜无见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑及颜面无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突区无压痛。鼻通气良好，鼻腔内无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，无血管杂音。
胸廓对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界不大，心率85次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包磨擦音。腹平坦，腹壁无静脉曲张，腹软，上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，输尿管点无压痛，肾区无叩击痛，肠鸣音存在，为4-5次/分。脊柱生理性弯曲，四肢无畸形，双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。
辅助检查：本次入院时查随机血糖示：19.8mmol/L；尿糖3+潜血3+尿蛋白3+尿白细胞3+尿比重1.05。诊断依据：
1、主因“间断性口干、多尿、消瘦2年余，恶心、呕吐1天”入院；
2、病史及查体：既往患糖尿病病史2年余，有典型的“三多一少”症状，查体：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显的干、湿性罗音；
3、辅助检查：本次入院时查随机血糖示：19.8mmol/L；
鉴别诊断：1.1型糖尿病：发病年龄较轻，病情较重，这一类患者体内胰岛素分泌绝对不足，呈酮症酸中毒倾向，须胰岛素终身治疗，结合C-肽,胰岛素及自身抗体检测不难于之相鉴别诊断。
2.继发性糖尿病：有肢端肥大症、皮质醇增多症嗜铬细胞瘤患者可引起继发性血糖增高，其有糖尿病症状外，尚有其他特异性症状及体征可与之相鉴别诊断。
出院记录诊疗经过：患者入院后积极完善各项检查，治疗上给予糖尿病自控饮食，控制血糖、抗感染，监测血糖、健康宣教、适量运动，抗炎等对等治疗。
出院情况：患者恶心症状较前明显好转，呕吐症状消失，乏力、纳差症状较前好转，无腹泻、腹胀等不适，患者病情好转，家属要求出院，请示上级医师后准予今日出院。
出院诊断：1.2型糖尿病2.急性胃炎
出院医嘱：1、糖尿病自控饮食：2、继续给予药物治疗；3、我院门诊随诊。
核心讨论问题1、尿病急症的处理。2、C肽的意义。3、糖尿病患者静滴胰岛素时配合葡萄糖的意义。
4、胰岛素的合理使用。怎样选择胰岛素？
病例讨论李医生：很高兴杏树林提供这么一次难得的学习机会！我是基层卫生院的内科医生，希望李教授给大家讲讲糖尿病的治疗；胰岛素的合理使用；怎样选择胰岛素？怎样调节胰岛素用量？口服降糖药如何使用？糖尿病病人的运动与饮食如何控制？谢谢这是检查：随机血糖19.8尿糖3+潜血3+尿蛋白3+尿白细胞3+尿比重1.05，希望各位老师从诊断到治疗加以点评。
肖医生：这么高，需要用胰岛素了，三短一长的治疗方案。
李乃适：此患者可以分两方面考虑：先是急性的处理，然后再研究慢性的问题，包括诊断、长期治疗方案和并发症诊治。该患者首先要除外急性并发症如酮症酸中毒和高渗昏迷。
李医生回复李乃适：对胰岛素的选择有困惑，希望李教授指导一下。谢谢！
李乃适：监测血气、频繁查血糖是必须的，然后必要时应该静脉用胰岛素治疗。
李医生回复李乃适：静脉点滴胰岛素是中和葡萄糖用还是调节控制血糖？
李乃适：如果确实排除酮症酸中毒，就必须请消化内科会诊看到底胃肠道症状如何解释，要不要禁食禁水，要不要进一步检查。如果确认没问题可以正常饮食，可以用基础+餐时的强化治疗方案，肖大夫的选择在此情况下很合适。如果有急性并发症，就应该静脉输液里面加胰岛素，普通胰岛素就行。
李医生回复李乃适：这位患者我们采用了胰岛素加入葡萄糖主要是是为了中和作用。静脉滴注胰岛素如何操作？
李乃适回复李医生：首先她诊断酮症酸中毒了吗？必须查血气以确定。
李医生回复李乃适：好的，谢谢您！没有诊断酮症酸中毒。
李乃适回复李医生：酮症酸中毒时胰岛素缺乏极多，用的目的是使血液中的糖进入细胞可以利用，这样酮体就不会继续产生；同时应该补液让已经生成的酮体从肾脏排出体外。这样急症就消除了，“中和”是一个极其错误的概念。
李医生回复李乃适：学习了，谢谢您！这样用合理吗？下面都在用。都输成盐水也不行。
李乃适回复李医生：此病人另一大问题是尿常规中有白细胞。到底有没有泌尿系感染应该明确。此患者入院以后最正规的办法是应该立即明确几个问题：1.明确是否酮症酸中毒2.明确胃肠道症状原因，如果第1个诊断成立，能否解释？如不能或DKA不成立，则请消化内科，在会诊前禁食禁水3.有无泌尿系感染问题？常常为DKA诱因明确后再治疗。一开始仅需建立通道。如明确DKA，则先盐后糖、见尿补钾等原则在指南和教科书上都有。
李医生回复李乃适：感谢李教授的解答，最后一个问题就是糖尿病患者输葡萄糖时是否要加胰岛素？
李乃适回复李医生：一般来说都是需要的，当然如果当时血糖特别低另说。短期可以葡萄糖加胰岛素，但是热量肯定不足；如果长期必须用脂肪乳的。
吴医生：老师，糖尿病人输葡萄糖时，还用中和吗？我们卫生院也是这么理解的。李乃适回复吴医生：这个不叫中和。实际上胰岛素的功能就是运输血中的糖到细胞内的，而糖尿病患者胰岛素不够用，所以得外源性输一些来补充。
高医生：李老师，我想您讲讲c肽的作用，血糖不高，c肽高怎么办，谢了。我最后一问题。
李乃适回复高医生：临床处理是根据综合分析来处理，C肽仅仅是一个协助判断胰岛β细胞功能的参考指标，需要综合评价。
高医生：要药物治疗吗？
李乃适回复高医生：综合评价后决定而不是针对C肽。如果病程不长、体型胖，宜选双胍，慎加磺脲类及胰岛素。
赵医生：C肽高是否提示胰岛素抵抗严重，这时用上增敏剂比较合适吧。
李乃适回复赵医生：有一定道理。但是现在噻唑烷二酮类因为几个远期副作用，临床很谨慎。且不便宜。
（为保护医生和患者隐私，对姓名采取化名处理）
专家点评及总结此患者可以分两方面考虑：先是急性的处理，然后再研究慢性的问题。该患者首先要排除急性并发症如酮症酸中毒和高渗昏迷。如果确实排除酮症酸中毒，就必须请消化内科会诊看到底胃肠道症状如何解释，要如何处理。
如果确认没问题可以正常饮食，可以用基础+餐时的强化治疗方案，三长一短的治疗方案在此情况下很合适。如果有急性并发症，就应该静脉输液里面加胰岛素，普通胰岛素就行。此病人另一大问题是尿常规中有白细胞。应排除是否泌尿系感染。
此患者入院以后最正规的办法是应该立即明确几个问题：1.明确是否酮症酸中毒，如明确DKA，则先盐后糖、见尿补钾等原则。2.明确胃肠道症状原因。如果第1个诊断成立，能否解释？如不能或DKA不成立，则请消化内科，在会诊前禁食禁水3.有无泌尿系感染问题？常常为DKA诱因明确后再治疗。一开始仅需建立通道。对于然后就是对于C肽的意义，C肽指标对评价，对于2型糖尿病的情况还是有参考意义的。综合评价后决定，而不是针对C肽。
另外，对于糖尿病患者静滴胰岛素加用葡萄糖问题，一般来说都是需要的，当然如果当时血糖特别低另说。短期可以葡萄糖加胰岛素，但是热量肯定不足；如果长期必须用脂肪乳的。如果是甘精胰岛素，其实固定时间即可。如果地特胰岛素，晚上用更合适。
总结1、急症的处理：①明确是否酮症酸中毒，如明确DKA，则先盐后糖、见尿补钾等原则。②明确胃肠道症状原因。如果第1个诊断成立，能否解释？如不能或DKA不成立，则请消化内科，在会诊前禁食禁水。若胃肠道没问题，可以用基础+餐时的强化治疗方案。如果有急性并发症，就应该静脉输液里面加胰岛素，普通胰岛素就行。③有无泌尿系感染问题。
2、糖尿病患者静滴葡萄糖时是否要加用胰岛素的问题：一般来说都是需要的，当然如果当时血糖特别低另说。短期可以葡萄糖加胰岛素，但是热量肯定不足；如果长期必须用脂肪乳的。如果是甘精胰岛素，其实固定时间即可。如果地特胰岛素，晚上用更合适。
3、关于使用胰岛素“中和”概念：对于“中和”时一个极其错误的概念，酮症酸中毒时胰岛素缺乏极多，用的目的是使血液中的糖进入细胞可以利用。想看更多讨论？长按