“消化黏膜说”聚焦消化道黏膜，邀请国内消化名家对不同消化系统疾病中黏膜损伤机制和修复方法进行详细讲解。
胃癌是全球发病率第5位、病死率第3位的恶性肿瘤。我国也是胃癌高发国家，每年新发胃癌约41万例。慢性萎缩性胃炎为胃癌发生中的癌前状态，是预防胃癌发生的关键环节。本期“消化黏膜说”，浙江大医院滨江院区王良静教授将详解慢性萎缩性胃炎癌变高危因素，以及高危人群的筛查和治疗策略。
萎缩性胃炎为癌前病变，如何筛查癌变高危患者？
胃癌是我国最常见的消化道肿瘤，其主要类型为肠型胃癌（占80%以上）。肠型胃癌会经历从正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠化生→上皮内瘤变→胃癌（Correa模式）的疾病进展过程。王良静教授提到，萎缩性胃炎是胃癌的癌前状态，是胃癌演变过程中非常重要的一环。
从预防胃癌的角度而言，王教授认为，对有慢性萎缩性胃炎胃癌癌前状态以及癌前病变的人群的严密监测和追踪是非常重要的措施，另外，对于胃癌高发地区和有胃癌家族史的人群也应行胃癌的筛查。
但是并非所有慢性萎缩性胃炎患者都会进展为胃癌。那么如何来发现其中更高危的患者呢？王教授表示，需要根据萎缩性胃炎的范围、程度，以及是否合并肠化生来判断，也可以使用OLGIM或者OLGA分型进行胃癌风险评估。
总体上，具有以下几方面情况的患者胃癌风险更高（即真正的高危患者）：⑴内镜下观察到慢性萎缩性胃炎的范围广，例如胃体及胃窦均有分布的弥漫性慢性萎缩性胃炎；⑵萎缩性胃炎合并有黏膜的糜烂或炎症；⑶萎缩与肠化的程度重（OLGA系统和OLGIM系统分期为Ⅲ和Ⅳ期）。
王教授谈到，我国地域辽阔、人口众多，难以实现全部人群的内镜下筛查。因此目前我国在早期胃癌的筛查中推荐采取高危人群的分步筛查法，首先通过血清学方法（包括：前列腺素、胃蛋白酶原、Hp抗体）筛选出可能的高危人群，然后再进一步在这部分可能的高危人群中行内镜检查。在我国11万人大样本血清学筛查后，有人接受了内镜检查，结果胃癌的发现率超过了千分之4.0，其中多例患者合并有不同程度的萎缩性胃炎。
如何干预和阻断萎缩性胃炎的癌变？
高危人群的筛查为干预和阻断萎缩性胃炎预防胃癌提供了基础。总的干预和阻断策略从几方面入手：
⑴去除病因：胃黏膜损伤的病因有多种，最主要的是幽门螺杆菌的感染，因此有幽门螺杆菌感染的慢性萎缩性胃炎患者首先需要根除幽门螺杆菌；另外，胆汁反流、药物、酒精也都是黏膜损伤的原因，需要尽量避免。
⑵黏膜修复：萎缩性胃炎的病理改变为固有腺体的减少、黏膜修复不良，因此可以应用黏膜保护剂增强黏膜屏障、改善黏膜腺体增生与修复。
⑶稳定胃的微环境：具有抗氧化功能的维生素，例如维生素C、维生素E，可以作为胃微环境的稳定剂；另外有报道显示，叶酸可以稳定DNA甲基化，也可以作为胃微环境稳定剂。
⑷内镜下治疗：如果一旦进展至癌前病变，例如上皮内瘤变，医生需要判断是否需行内镜下治疗。
王教授提醒同道，即使是低级别上皮内瘤变，也需要判断哪些为高风险患者，例如范围超过2cm、表面腺体颜色提示异型性改变，需给予积极的内镜下早期干预。这是因为一些术前病理活检诊断的低级别上皮内瘤变在内镜下治疗后标本的病理结果为高级别上皮内瘤变，甚至早癌。王教授团队曾经对多例病例的统计分析发现，这一比例可达25.6%。
此外，王教授还强调了对于高危人群的长期随访，随访频率需根据胃黏膜病变情况而定，例如上皮内瘤变的患者为每6个月随访一次，而肠化生或者萎缩的患者1~3年随访一次。
萎缩性胃炎治疗中黏膜保护剂的作用？
胃黏膜发挥黏膜屏障作用，具有自我修复的功能，如果受损需要给予黏膜保护剂治疗。一些黏膜保护剂为针对外源性炎症因子的，例如中和胃酸和胆汁的黏膜保护剂。另外一部分黏膜保护剂具有稳定内环境的作用，例如可以通过促进内源性前列腺素的合成以及生长因子的释放来改变黏膜血流，从而起到保护和修复胃黏膜的作用。
对于萎缩性胃炎患者，增强黏膜修复可能会对病变起到干预，甚至阻断的作用。王教授团队的一项研究，以叶酸联合黏膜保护剂治疗萎缩性胃炎或伴有肠化生的患者，结果有40%~50%的患者萎缩或肠化生发生逆转。因此，黏膜保护剂在萎缩性胃炎治疗中可能发挥重要作用。
另外，老年患者的疾病谱复杂，药物应用多样，可能长期服用易导致胃黏膜损伤的药物，例如阿司匹林或者NSAID药物。因此，可能导致老年患者的胃黏膜萎缩与糜烂加速。对于这部分患者更要强调黏膜保护剂应用的益处。
关于黏膜保护剂应用的疗程，王教授指出，萎缩性胃炎患者一般主张比较长疗程的黏膜保护剂干预，通常为3~6个月。
“消化黏膜说”专栏寄语
中华医学会消化病学分会胃肠激素和黏膜屏障学组组长李景南教授
李景南教授：“大家都知道，整个消化道的黏膜屏障保护是非常重要的。主要消化道的病变都与黏膜有重要的相关性，黏膜屏障保护几乎是所有消化道疾病共同的病理生理学基础，从食管到胃到小肠到结肠，整个消化道覆盖着非常重要的黏膜屏障，而这个黏膜屏障只要任何一个地方受损，都会导致相关的疾病，例如溃疡病、IBD、胰腺疾病。所以我们现在对黏膜屏障的重视度在提高，中华医学会消化病学分会胃肠激素和黏膜屏障学组（更名为：胃肠激素和胃肠神经内分泌肿瘤学组），就是想给大家搭建一个学术交流和研究探讨的平台。我们特别邀请了中华医学会消化病学分会的主委、常委，针对全消化道和胰腺相关的多种疾病中黏膜损伤的机制和病理生理学做详细的阐述。相信大家通过这一系列学习，能使我们对消化道黏膜屏障的保护，疾病知识和治疗有全新的认识和理念。”
往期回顾：
1.消化黏膜说①
唐承薇教授：急性胰腺炎治疗需高度