慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体萎缩为特征的消化系统疾病，因其伴肠上皮化生和不典型增生与胃癌关系密切，被视为胃癌前病变，所以治疗慢性萎缩性胃炎是防癌的重要阶段。周晓虹老师从医30余年，擅长脾胃系统疾病的诊治，尤其对慢性萎缩性胃炎及癌前病变的治疗，遣方用药灵活变通。现将周老师辨证治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变验案介绍如下。
1病例举隅
1.1气虚血瘀证：患者，男性，40岁。年6月11日初诊。患者于年6月9医院胃镜诊断为慢性胃炎伴糜烂，食管炎；病理提示：胃角中度慢性萎缩性胃炎伴肠化，伴腺体轻度异型。刻下：半年来胃脘疼痛如针刺、痛有定处、入夜尤甚，痞满纳差，体倦乏力，口干，大便不成形，舌紫黯、舌下脉络瘀紫，脉涩。四诊合参，证属脾胃气虚而兼血瘀，治以健脾益气化瘀法，拟用补中益气汤合丹参饮化裁：黄芪15g、党参10g、炒白术10g、当归10g、丹参15g、红花10g、白芍15g、仙鹤草15g、炙甘草5g、枳壳6g、佛手6g，水煎服，1剂/d。服药14剂后二诊：药后胃痛减轻，痞满缓解，纳食仍不香，口干，大便已爽。守前方，加鸡内金6g、炒麦芽15g，配合佛手、枳壳理气消胀，服法同前。14剂后三诊：症状基本消失，嘱其调节饮食，继服上方巩固善后4个月。患者于年10月8医院复查胃镜提示：慢性胃炎；病理示：胃角中度慢性浅表性胃炎，无萎缩、肠化及异型。
按语：“气虚不足以推血，则血必有瘀”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。患者为中年男性，病程迁延半年之久，胃脘刺痛痞满，纳差力，大便不成形，舌紫黯、舌下脉络瘀紫，均为气虚血瘀之征，治当益气活血化瘀。方中黄芪、党参、白术相伍，补中益气健脾法以扶正固本，使气充血行，血行则瘀自去，意在“助之使通”；丹参、当归、红花、白芍养血活络；仙鹤草能健脾补虚、行瘀止痛，《百草镜》记载其能“活血，理百病，散痞满”。诸药合用，气充血利，尽收全功。
1.2脾虚湿热证：患者，女性，50岁，年9月28日初诊。患者于年9月25医院查胃镜提示：糜烂性胃炎伴胆汁反流，反流性食管炎(A级)；病理提示：窦小、窦大中度慢性萎缩性胃炎伴肠化，急性活动性，局部腺体增生，伴灶性腺体轻度异型。患者自诉胃脘胀满疼痛不适1月余，恶心欲吐，口苦，纳呆，大便不成形，舌偏红、苔黄腻，脉滑数。证属脾胃气虚、湿热内阻、胃气失和，治当健脾助运、清热化湿，方宗平胃合二陈化裁：太子参10g、炒苍术10g、厚朴6g、法半夏6g、茯苓10g、黄芩10g、仙鹤草15g、薏苡仁15g、陈皮5g、白花蛇舌草15g、甘草5g，1剂/d，水煎服。服药14剂后二诊：胃脘疼痛胀满好转，恶心欲呕减轻，纳谷仍不香，大便不成形，舌红、苔黄腻，脉弦数。守法续进，原方加焦楂曲各15g、葛根10g、马齿苋10g，服法同前。服药14剂后三诊：疼痛明显缓解，恶心欲呕感基本消失，纳可，大便成形，黄腻苔已化。原方去焦楂曲，加山药10g，继服巩固疗效。年3月26日复查胃镜：慢性胃炎伴糜烂；病理提示：窦小轻度慢性萎缩性胃炎伴肠化，窦大中度慢性浅表性胃炎。部分萎缩得以逆转，未见异型。
按语：胃腑多气多血，宜通不宜滞，宜和不宜逆。脾虚运化失健，痰湿内生，壅塞中焦，郁久化热而致慢性萎缩性胃炎。本例患者胃脘痞满疼痛，恶心欲呕，大便失调，苔黄腻，为脾胃气虚、湿热内阻、胃气失和所致；胃气失和，气机不畅，不通则痛，胃气上逆则恶心欲呕，舌红为有胃热；苔黄腻、大便不成形为湿热之征。方中苍术、薏苡仁运脾化湿；法半夏燥湿祛痰；厚朴、陈皮理气化滞，除满消胀；黄芩苦寒，善清泄胃中邪热；仙鹤草健胃补虚，清热止血；黄芩、仙鹤草二药相伍，增强清泄之力。白花蛇舌草清热解毒，对消化道肿瘤有治疗作用。诸药联合可使湿热得化，气机流畅，胃气和降。
1.3胃阴不足证：患者，男性，69岁，年4月23日初诊。患者于年4月18医院查胃镜提示：慢性胃炎伴糜烂；病理提示：窦后中度慢性萎缩性胃炎伴肠化，急性活动性，局部腺体增生伴轻度异型；窦小轻中度慢性萎缩性胃炎伴肠化，急性活动性，局部腺体增生。刻下：胃脘灼痛隐隐，嘈杂似饥，痞胀，食少乏味，口干，五心烦热，形体消瘦，腰膝酸软乏力，大便干结，一二日一行，舌红少津、苔薄欠润，脉细略数。四诊合参当属胃阴不足之证，治当养阴益胃，给予沙参麦冬汤加减：南北沙参各12g、麦冬10g、玉竹10g、石斛10g、炒白术10g、炒白芍20g、百合10g、生地黄10g、乌梅5g、佛手花5g、法半夏6g、炙甘草5g，1剂/d，水煎服。14剂后二诊：胃脘灼痛改善，痞满好转，口干减轻，纳食转香，大便仍干结，舌红。于原方加菟丝子10g、肉苁蓉10g。连服14剂后三诊：诸症均减，原方稍作加减，继续调治。年11月29日复查胃镜：慢性胃炎伴糜烂。病理提示：窦后中度浅表性胃炎，窦小中度浅表性胃炎，个别腺体肠化。萎缩得以逆转，无异型。
按语：本例患者胃阴不足，津液匮乏，胃失柔润之气，治疗以养阴和胃为主，益胃阴贵在清养柔润。方中沙参甘苦微寒养胃生津，麦冬甘寒微苦养阴生津，二者相须为用，补益中焦胃土之阴津；石斛益胃生津、养阴清热，配玉竹共奏滋阴润燥、清热生津之效；生地黄配乌梅养阴清热同举；白芍、甘草酸甘化阴、养胃缓急。患者大便干结，腰膝酸软，手足心热，故少佐补肾温阳之菟丝子、肉苁蓉，以求肾旺而胃阴来复。全方共奏养阴益胃、理气和中之功。
2讨论
辨证论治是中医理论体系的核心原则和治疗大法，而确立疾病的证候是辨证论治的关键，因其为最终施治提供指导和依据。周老师常强调异病同治是中医辨证论治的精髓，异病同治贵在辨证，这是如何在相同之“病”中施用相异之药获良效的关键。上述3个病例即为异病同治，慢性萎缩性胃炎的临床表现主要为胃痛胃胀、纳差、反酸、嘈杂、大便失常。在治疗上，根据患者的寒热虚实、舌苔脉象不同，分别给予健脾益气化瘀、健脾清热化湿、养阴益胃的不同治法，均获得良效。另外，周老师认为瘀血贯穿胃脘痛的始终，舌下脉络是辨证关键，如舌下静脉瘀紫增粗或曲张，是脾胃血瘀的重要标志，治疗多用活血通络之品如紫丹参、当归之属。遣方用药方面，周老师继承孟河遗风，秉承用药清灵醇正，患者久病必虚(气虚、阴虚)，可发展为夹湿夹热夹瘀，治疗常益气健脾为先，常用党参、白术、山药、白扁豆等健运中气。此外，周老师强调凡医治病，贵在灵活变通，师古而不泥古。如朱丹溪虽言“诸痛(胀)不可补气”，但周老师认为不必拘于“甘能满中”，只要患者胃脘胀满、喜温喜按、舌质偏淡、脉细，辨证属脾胃气虚气滞者即可用党参、白术、黄芪、甘草等甘温益气之品。
周老师还谆谆告诫，药物治疗固然重要，平时的饮食起居也十分重要。门诊时不厌其烦的告诫患者不宜进食辛辣刺激、熏炸、腌制、霉变之品，应戒烟限酒，多进食新鲜蔬菜等。鼓励患者坚持治疗，定期复查胃镜，增强治疗信心，保持情绪乐观。经过生理、心理、社会等诸方面综合治疗，每每可巩固、提高疗效，减少复发，甚至逆转萎缩肠化乃至异型增生。
黄婷婷，周晓虹.辨证论治慢性萎缩性胃炎验案三则[J].国际中医中药杂志,,37(10):-.联系我们《国际中医中药杂志》欢迎分享！
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