张冬
医院
副主任医师
病史摘要（患者，男，51岁）?主诉：间断胸痛6天，再发加重半小时。患者6天前情绪激动后出现胸前区疼痛，持续约十分钟后自行缓解，无左肩及后背部放射痛，无发热、心慌等特殊不适，患者于半小时前于睡眠中再发胸痛，呈持续性，伴双上肢及上颌部放射痛，伴心慌，大汗，呼吸困难，立即来我院急诊就诊，行心电图（如图1所示），V1-V5导联ST段抬高，肌钙蛋白TnI7.0，急诊于硝酸甘油泵入，吗啡镇痛后送入我科，以“急性ST段抬高型心梗收入”。既往史：既往体健，有颈椎病病史，有吸烟及饮酒史，否认高血压、糖尿病病史。
▲图1.入院后心电图，V1-V5导联ST段抬高
入院检查查体：T36.5°，P80次／分，R18次／分，BP/88mmHg，神清，颈软，平车推入病房，查体合作。口角及伸舌无歪斜，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
心肌酶：CKU/L↑；CK-MBU/L；LDHU/L↑；肌钙蛋白：TnI26.61ng/ml；BNP39.06ng/L；血常规：WBS13.98×/L，RBC4.41×/L，HGB.1g/L；血糖：MBS4.9mmol/L；肾功能电解质、凝血象＋D2聚体：未见异常。
入院诊断冠状动脉粥样硬化型心脏病，急性ST段抬高型心梗（广泛前壁），KillipⅠ级，颈椎病。
治疗方案患者家属签署知情同意，暂不行急诊PCI，选择行药物溶栓。Rt-PA溶栓：负荷给药法：1、15mgiv快速，2、50mgiv30min，mgiv60min。
?药物溶栓：低分子肝素针皮下注射0.4mlq12h，口服氯吡格雷片mg后75mgqd、阿司匹林片mg后mgqd、瑞舒伐他汀片10mgqn、雷贝拉唑肠溶胶囊10mgqd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd。半小时后，患者胸痛缓解，行心电图（见图2）。溶栓90min过程中，心电监护示偶有早搏，未出现室速、室颤等恶性心律失常，溶栓过程顺利。
▲图2.溶栓后半小时心电图
?进一步治疗：入院第2天，患者仍诉有间断胸闷，未诉胸痛等不适。查体：T36.5°，P78次／分，R18次／分，BP/78mmHg，神清，颈软，查体合作。口角及伸舌无歪斜，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。继续药物治疗：低分子肝素针皮下注射0.4mlq12h，口服氯吡格雷片75mgqd、阿司匹林片mgqd、瑞舒伐他汀片10mgqn、雷贝拉唑肠溶胶囊10mgqd，培哚普利4mgqd，琥珀酸美托洛尔缓释片71.25mgqd、单硝酸异山犁酯片20mgpobid。入院第4天进行超声，结论诊断为左室壁增厚，左室壁节段性运动异常，左室收缩力减低。
?转换治疗方案：入院第5天，行PCI，冠脉造影检查（图3、图4），显示前降支近中段狭窄80％,中远段不光滑。第一对角支近端70％狭窄，旋支近端狭窄30％，中段狭窄80％，旋支中远段狭窄70％，右冠近中段狭窄90％；分别于前降支、旋支、右冠各植入支架1枚，造影显示支架释放良好。再次对药物进行调整，表1为β受体阻滞剂入院期间的剂量调整情况。入院第8天出院，查体：T36.5°，P61次／分，R18次／分，BP98/62mmHg，神清，颈软，查体合作。口角及伸舌无歪斜，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心率61次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
▲图3.前降支近中段狭窄80％,中远段不光滑。第一对角支近端70％狭窄，旋支近端狭窄30％，中段狭窄80％，旋支中远段狭窄70％，右冠近中段狭窄90％
▲图4.分别于前降支、旋支、右冠各植入支架1枚，造影显示支架释放良好
▼表1.入院期间β受体阻滞剂的剂量调整
?出院：出院后继续口服用药，氯吡格雷片75mgqd、阿司匹林片mgqd、瑞舒伐他汀片10mgqn、雷贝拉唑肠溶胶囊10mgqd、单硝酸异山犁酯片20mgbid、培哚普利4mgqd，琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd。琥珀酸美托洛尔缓释片根据监测的血压、心率情况调整用药。
◆小结
在ACCF/AHA指南中提到，对无禁忌证的STEMI患者，应于发病24h内进行β受体阻滞剂治疗（Ⅰ类）；对于伴高血压并且持续心肌缺血患者，排除禁忌证后即刻选用静脉β受体阻滞剂（Ⅱa类，B级）。且该指南也提出治疗STEMI患者β受体阻滞剂的临床应用要点，即，对于无禁忌证患者，口服酒石酸美托洛尔25～50mgq6h，在之后的2～3天内，患者耐受良好的情况下，可为患者切换至等剂量的琥珀酸美托洛尔缓释制剂，最大给药量可以达到mg/天。
1、β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血，再梗死及恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定疗效。
2、无禁忌证的STEMI应在发病后24小时内常规口服β受体阻滞剂。琥珀酸美托洛尔缓释制剂25～50mg每6～12小时口服一次，并在未来2～3天内剂量翻倍或更换成等剂量的琥珀酸美托洛尔缓释制剂，在患者可耐受的前提下，剂量滴定至mg。附，美托洛尔用法用量（见图5）。
3、无禁忌证，同时伴高血压或持续心肌缺血者即刻选用静脉β受体阻滞剂。
4、如果发病后24小时内有禁忌证，24小时后，需反复评估，直至禁忌证消失，使用β受体阻滞剂。
吴慧婷张冬赞赏