人生恍如梦，哭也一天，笑也一天，何必让自己活得满脸皱巴巴，自己不开心，也搅和了别人的心情。
患者曾某，男性，67岁，因反复腹痛不适2年，加重半个月入院。
电子胃镜检查见胃角一IIb黏膜病变，结构紊乱。
NBI示病变呈咖色，边界清楚，结构紊乱，见小片状腺管缺失。
活检病理示：胃角中度慢性活动性浅表性胃炎，肠化(+-)，伴局灶性低级别上皮内瘤变。
活检病理报告示：胃角中度慢性活动性浅表性胃炎，肠化(+-)，伴局灶性低级别上皮内瘤变
和患者极其家属充分沟通后，拟行诊断性ESD术。
在静脉麻醉下先行胃镜精查见白光下近胃角见IIb黏膜病变，发红，边界清楚。
但在原病变周围见片状黏膜发红，粗糙。
行靛胭脂染色见一片状黏膜发红，粗糙，边界清楚。
NBI见片状黏膜粗糙，边界清楚，结构紊乱。
使用爱博公司APC沿病变外0.5cm标记病变范围。
顺镜标记胃角小弯部位的边界。
沿标记点外缘黏膜下注射靛胭脂生理盐水，抬举良好。
使用奥林巴斯Hookknife(KD-LR)沿标记外0.5cm环周切开。
在病变中央黏膜下注射靛胭脂生理盐水，将病变抬起。
使用奥林巴斯ITknife2(KD-L)剥离病灶。
使用奥林巴斯Coagrasper(FD-LR)止血。
对剥离困难的胃角部采用牙线牵引
使用富士ClutchCutter（切割钳）处理剥离困难的胃角部位。
创面有裸露小血管残留。
使用奥林巴斯Coagrasper(FD-LR)处理创面裸露血管。
处理后的创面未见残留的血管。
术后标本
术后病理示：中度慢性活动性浅表性胃炎，肠化(+-)，伴局灶性低级别上皮内瘤变，切缘阴性。
术后病理报告：中度慢性活动性浅表性胃炎，肠化(+-)，伴局灶性低级别上皮内瘤变，切缘阴性。
术后给予留置胃管、静脉营养、强力PPI药物制酸及护胃黏膜治疗。
文献复习及体会：维也纳国际会议把胃黏膜从反应性增生→浸润性癌的系列变化分为：1、反应性增生；2、不能确定的上皮内瘤变(即难以区分是反应性增生还是异型增生)。3·、低级别上皮内瘤变。4·、高级别上皮内瘤变；5、浸润性癌,。其中低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变的性质均属非浸润性癌，将过去在诊断中最易出现分歧的重度异型增生、原位癌甚至可疑浸润性癌均明确地归属于高级别上皮内瘤变，统称高级别上皮内瘤变。
胃癌前病变的定义：胃癌前病变是一病理组织学概念，是指较正常组织或其他病理改变更容易发生癌变的组织病理变化。从广义上讲包括胃黏膜上皮内瘤变、萎缩、肠上皮化生等多项病理改变。而真正意义上的癌前病变，主要是指不完全大肠型化生和上皮内瘤变。
肠上皮化生是指胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃黏膜中出现类似小肠或大肠黏膜的上皮细胞，它是胃黏膜损伤的一种指标。
胃癌前病变与胃癌的发生密切相关，胃镜随访研究发现：低级别上皮内瘤变发展为胃癌的可能性为9％，高级别上皮内瘤变为74％。胃癌前病变被视为胃癌早期诊断、早期防治的一个关键环节，然而，胃癌前病变演变至胃癌需要一个过程，如能对其进行积极的随访监测，并进行有效干预，阻断其向胃癌发展，将显著降低胃癌的发生率和死亡率。
胃癌前病变诊断主要依靠胃镜和胃黏膜组织病理检查。以下因素会影响诊断结果：胃镜和病理医生的经验和水平，胃镜下活检取材部位是否准确，数量、深度是否足够，病理诊断操作过程是否规范，诊断标准是否统一等。
目前对癌前病变的处理主要是随访和监测，定期检查，一旦发现有高级别上皮内瘤变甚至癌变病灶，应及时手术或局部胃黏膜ESD切除。而临床上主要使用具有抗氧化作用的营养元素：如维生素C、维生素B2、叶酸、β-胡萝卜素等作为逆转胃黏膜肠上皮化生和胃黏膜上皮内瘤变的手段。并嘱患者要做到以下几点：①戒烟、忌酒；②避免长期服用对胃黏膜有损害的药物，如阿斯匹林、消炎痛等；③定期就诊接受胃镜及病理检查，监测病情变化，以防万一；④如遇症状加重、消瘦、厌食、黑便等情况应及时就诊。
根据大量随访资料中低级别、高级别上皮内瘤变发展为浸润性癌的概率分别为0%～15%及25%～85%这一事实,对不同的病变提出了原则性的治疗建议,即对低级别上皮内瘤变病人应进行随访,必要时作内镜下切除;对高级别上皮内瘤变病人则应结合胃镜所见确定内镜下切除或手术切除。
目前对胃低级别上皮内瘤变的内镜干预措施有多种，各有特点，应根据每个患者的病变特点、实施治疗的医疗条件及技术采用合适的治疗方法。
1.氩粒子凝固术：具有非接触、连续凝固、组织损伤小、无碳化的特点；而黏膜下注射后进行APC治疗，明显减少并发症，减少患者痛苦以及可缩短组织愈合时间与减少瘢痕的形成。
2.射频消融治疗，具有作用均匀、一次覆盖面积大，温度低、对神经肌肉无兴奋刺激作用的特点，但仪器价格昂贵限制了它的推广。
3.ESD及EMR，能够整体病变的切除，实现更精准的病理诊断，具有病变复发率低，病变小于2cm的采用EMR的方法切除，病变大于2cm的采用ESD的方法切除，但要和患者及家属充分沟通，告知ESD和EMR的适应症、并发症。
总之，对胃低级别瘤变管控非常有意义，它可以使我们能在胃癌发生的早期的进行干预，防止病变发展至进展期胃癌，让患者花费更少，创伤最小，而获得更大的收益，同时使我们的卫生资源得到最合理的利用。
本文作者：丁堃（人在镜途），副主任医师，江西省上饶市医学会消化专业委员会副主任委员，江西省医院消化内镜室主任。毕业于江西赣南医学院。曾医院消化内科、中山大医院全国消化内科医师进修班、医院第五期ERCP班、医院第54期全国消化科主任学习班、医院第41期内镜微创技术培训班进修培训学习。长期从事消化内科疑难杂症的诊治和消化系统疾病的介入诊疗工作，在消化道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。主要包括内镜下消化道黏膜及黏膜下病变的剥离切除术（EMR、EPMR、ESD等）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（EUS）、食道胃底静脉曲张破裂出血硬化剂注射、组织胶注射及套扎术、良恶性消化道狭窄的扩张、支架置入术及消化道动力检测等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院的空白。
人在镜途为患者的健康服务
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