讲者名称：哈尔滨医院刘越副主任医师
病例名称：硝酸异山梨酯注射液治疗冠心病合并心衰一例
病例特点简介
?病史资料：性别，女；年龄，79岁。
?主诉：阵发性胸痛10年，加重伴胸闷14天。
?现病史：患者自诉于10年前活动后出现胸痛，呈阵发性，位于胸骨后，呈闷痛感，无放射痛，伴乏力、心悸，不伴有出汗、头晕、头痛、反酸和烧心等症状，每次持续10分钟左右，休息可缓解。曾因突发持续性胸痛，医院，诊断为“急性心肌梗死”，行冠脉造影术发现多支病变，建议行冠脉搭桥术，但患者拒绝，药物保守治疗后缓解出院。近14天患者上诉症状加重，伴夜间胸闷气短发作，坐起可缓解，伴出汗、乏力和心悸症状，不伴头晕、头痛、反酸和烧心等症状，口服“速效救心丸”不缓解。急诊以“冠心病急性冠脉综合征”收入我科。病程中，睡眠欠佳，饮食尚可，大小便正常。
?既往史：高血压病史10年，最高/mmHg，口服降压药物治疗（具体剂量及名称不详），近半年未服用降压药物，血压正常范围；糖尿病11年，每日规律口服二甲双胍，未监测血糖；脑梗死病史10年，未遗留肢体活动障碍；胃炎病史12年，间断口服奥美拉唑；否认哮喘和青光眼病史；否认吸烟、饮酒史；否认家族史；否认肝炎、结核病史；否认药物过敏史；否认外伤史、手术史。
?体格检查：血压/63mmHg，脉搏85次/分，呼吸：18次/分，体温36.5摄氏度。神清，语利，口唇正常，结膜无苍白，颈部对称，气管居中，颈静脉无怒张；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，可闻及少量湿啰音，心界增大，心率86次/分，律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛、肌紧张（-），肝脾未触及，未触及包块，双下肢轻度水肿，两侧桡动脉搏动正常，两侧足背动脉搏动正常。
?心电图：窦性心律，心率86次/分，V1-V4ST段抬高，V1-V3Q波形成。
?化验结果：BNP.80pg/ml，载脂蛋白B0.62g/L，血红蛋白.00g/L，D-二聚体定量检测0.59mg/L，尿素6.78mmol/L，镁0.69mmol/L，钠.20mmol/L，GGT11.00U/L，余（-）。
?入院诊断
-冠心病不稳定型心绞痛陈旧性广泛前壁心肌梗死
-左室心尖部室壁瘤形成
-心脏扩大
-心功能不全心功III级
-高血压病3级很高危组
-糖尿病
治疗方案
?口服药物：
a)阿司匹林mgQd
b)瑞舒伐他汀10mgQd
c)螺内酯20mgQd
d)氢氯噻嗪25mgQd
e)酒石酸美托洛尔25mgBid
f)氯化钾缓释片1gBid
g)单硝酸异山梨酯缓释胶囊（商品名异乐定）50mgQd（25mg起始耐受后逐渐加至50mg）
应用体会：
?硝酸异山梨酯注射液静脉持续泵入前血压：/89mmHg
?初始泵入速度：
-2ml/h起始根据血压调整至3ml/h(3日)
-0.5小时后血压:/86mmHg；
-1小时后血压:/83mmHg。
?逐渐增量为4ml/h（4日）：
?血压逐渐降至：
-/79mmHg-/76mmHg-/75mmHg-/76mmHg；
-患者静脉泵入4ml/h后症状明显改善，血压降至正常范围，收缩压下降幅度20mmHg，舒张压下降幅度10mmHg，疗效判定为显效。
本病例应用心得体会
?患者陈旧性心肌梗死，冠脉造影显示多支病变，反复心绞痛合并心衰，射血分数仅为29%，考虑是因缺血性所致，而硝酸异山梨酯能够从以下几个方面缓解症状。
–松弛血管平滑肌，继而引起外周动脉和静脉扩张。静脉扩张可促进外周血液聚集，减少静脉回流，降低前负荷，使心室舒张末压和肺毛细血管楔压降低;松弛小动脉平滑肌，可降低动脉收缩压和平均动脉压，使心排血量增加
–冠状动脉扩张，使冠脉灌注量增加，总的效应是使心肌耗氧量减少，供氧量增多，心绞痛得以缓解
临床获益
?静脉应用硝酸异山梨酯注射液，可在急性期有效缓解症状，使症状趋于平稳。硝酸异山梨酯注射液直接静脉泵入，可有效减少患者液体入量，减轻心脏负荷，有效治疗心力衰竭。患者出院后规律口服单硝酸异山梨酯缓释胶囊，有助于稳定心绞痛症状，减少住院次数。
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作者简介
刘越
哈尔滨医院心内科副主任医师，黑龙江省医促会高血压青年委员会主任委员，黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员，中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员。
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