一、患者信息及影像
患者：男性，67岁。
主诉:中上腹疼痛伴呃逆三月余。
现病史：三月前患者无明显诱因下中上腹疼痛，阵发性，持续一小时左右，无腰背部放射，与进食无明显关系；同时伴有呃逆，进食后加重，口腔异味，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无里急后重，无呕血黑便，无头晕心慌。胃镜示‘胃角中央处见1处0.6cm的较深溃疡’，诊断为慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂，胃角活检示慢性轻度非萎缩性胃炎，个别腺体不完全性小肠化生，AB(+),PAS(+),HID(-)。现为进一步诊断治疗，门诊拟诊“胃角占位”收治入院。追问病史，患者胃溃疡病史二十余年，中上腹隐痛，具体服用药物不详。自发病以来，患者神清精神可，食欲可，食量小，大小便无殊，睡眠可，体重无明显变化。
既往史：II型糖尿病二十余年，混合优泌灵早晚18U-16U控制可；肝血管瘤一年余；否认高血压、冠心病等疾病史；否认手术外伤史；否认输血史，否认食物、药物过敏史。
体格检查：体温：37.0℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：/61mmHg
一般情况:全腹平坦，未见腹壁静脉，腹式呼吸，胃肠蠕动波未见，无肠型，右上腹陈旧性手术瘢痕。腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未及肿块。无移动性浊音，无肾区扣击痛，无肝区叩击痛。肠鸣音正常。
实验室检查：白细胞及中性粒细胞比值升高，淋巴细胞比值降低，生化指标无明显异常，肿瘤标志物无明显升高。
超声：
胃镜：示胃角中央处见1处0.6cm的较深溃疡，诊断“慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂”，胃角活检示“慢性轻度非萎缩性胃炎，个别腺体不完全性小肠化生，AB(+),PAS(+),HID(-)”。
肝胆胰脾肾超声检查：胆囊切除术后肝脾肾未见明显异常。
CT/MRI扫描：腹部CT增强检查：胃体小弯侧粘膜下占位，建议进一步检查。
诊断意见：胃黏膜下占位，考虑血管球瘤？间质瘤？神经鞘瘤？
CT检查扫描信息：GE64排多层螺旋CT，电流：自动mA，电压：KV，层厚3.75mm,层间距1.5mm，仰卧位，扫描范围自膈顶至髂前上嵴水平，窗宽HU，窗位40HU，MIP，MPVR，重建。对比剂：ml注射速率：3ml/s（见图1~6）
二、病例问答挑战
答案分割线
问题一解读
答案：B
问题2：病灶的强化方式如何？（单选）
A病灶强化不明显
B病灶呈“快进快出”强化
C病灶呈渐进性强化
D病灶呈延迟强化
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问题二解读
答案：C
问题3：根据以上临床资料及CT表现特点，该病例最可能的诊断是？（单选）
A胃血管球瘤
B胃间质瘤
C神经鞘瘤
D胃癌
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问题三解读
答案：A
三、诊断分析思路
1病灶部位及形态1.强化程度；
2.可能来源；
3.周围脂肪间隙及淋巴结情况。
2主要诊断征象和依据1.病灶位于黏膜下；
2.病灶形态近似类圆形，边界尚可，未见明显包膜样强化；
3.病灶呈渐进性、填充样强化；
3病理结果大体观：结节样物一枚，大小3*2*1cm，带少量胃粘膜，范围约4*0.3*0.3cm，布满缝钉，肿块切面灰白，质中。
镜下示：肿瘤组织呈分叶结节状，形态一致的肿瘤细胞围绕血管生长或成片排列，细胞小多边形，胞浆透亮，核圆形、卵圆形，大小较一致，无明显异型。
免疫组织化学：为I14-肿瘤细胞CD34（血管+）、CD31（血管+）、Vimentin（+）、SMA（+/-）、Desmin（少量细胞+）、NSE（+/-）、SYN（-/+），MIB-1（1%+），其余CHG、CD56、Calponin、DOG-1、CD、AE1/AE3均为阴性。
病理诊断：胃血管球瘤，肿瘤无包膜，切缘未见肿瘤。（见图7~8）
四、诊断与鉴别诊断
1主要鉴别诊断1.胃间质瘤（图9、10）：间叶组织来源的肿瘤，好发于胃体及胃底，多表现为黏膜下软组织肿块，向胃腔内生长，呈圆形或类圆形，病灶较小时密度较均匀，增强后动脉期轻度较均匀强化，门静脉期持续性较均匀强化。但胃间质瘤血供丰富，较大时可出现囊变、坏死及钙化，增强CT扫描表现为不均匀的中度强化，且门静脉期强化更显著，肿瘤较大、坏死较多、分叶状改变常常提示肿瘤的恶性程度高。
2.胃神经鞘瘤（图11、12）：为少见的胃部肿瘤，起源于胃部肌间神经丛神经鞘的雪旺氏细胞，发生率低，多为良性病变，男性较女性多发，40岁以上多发，恶性较为罕见。缺乏临床特异性。病变好发于胃体，其次是胃底，胃窦部少见，肿瘤内部囊变比较明显，CT表现平扫为低于肌肉密度的肿块影，这主要是神经组织内脂量较高之故,CT值30～50HU，呈等、低密度，少有出血、坏死及囊变，增强扫描,病灶多呈轻～中度不均匀强化,其强化除与血供有关外,更与富细胞区的特性密切相关。但其在影像表现上缺乏一定的特异性，因此部分病灶光从影像上鉴别有一定的困难。
病例供稿：上海交通大医院张欢教授
专家点评
本病例患者老年男性，胃镜及CT扫描均显示胃黏膜下的占位性病变，胃血管球瘤、胃间质瘤、胃平滑肌瘤及胃神经鞘瘤等均为胃黏膜下病变，且形态多为类圆形，因此没有明显的特征性。但此病例的强化特点为填充式强化，且强化明显，与典型的其他胃黏膜下肿瘤的强化方式不同，胃间质瘤为渐进性较均匀的强化，病灶内出现坏死、囊变时可表现为病灶内散在的斑片欠强化区，但不会出现填充式强化；部分神经鞘瘤还可见小溃疡，形成“凹陷征”。
回顾性分析CT图像，发现此病例虽然明显强化，但边缘未见明显的包膜样强化，术后病理也证实了病灶无包膜，这也与胃间质瘤及胃神经鞘瘤有包膜的特点不相符，本病例没有MRI图像，若MRI在T2上呈明显高信号，也有助于诊断。
血管球瘤（glomustumor，GT）是发生在血管球细胞的一类少见的非上皮类良性肿瘤，常见于四肢末端，也可发生于鼻、咽、骶尾等处，发生于胃壁的血管球瘤极为罕见。胃血管球瘤是少见的粘膜下病变。大多位于胃窦或胃大弯侧，肿块位于胃壁内，可突出于粘膜表面或浆膜面。与周围组织边界清楚，多有包膜，球形或结节状，切面灰白或棕褐色。常有出血，部分呈海绵状。镜下观肿瘤呈分叶状，瘤组织被周围纤维组织或平滑肌细胞分隔包绕，结节周围多有扩张的静脉。瘤组织内血管丰富，血管周围肿瘤细胞大小一致，圆形或卵圆形，胞浆淡伊红色，透亮。包膜较清楚，核位于中央，圆形，染色质纤细，核仁模糊，核分裂相罕见。
临床上胃血管球瘤无特异性症状，最常见的症状是上消化道出血和上腹部疼痛，少数可有胃区不适，也有常规体检中偶然发现。影像学检查包括胃镜、超声内镜、胃肠道气钡双对比造影、CT及MRI检查等，其中以CT检查最具有特征性，有助于诊断。CT多表现为胃窦部黏膜下软组织肿块影，边缘光滑，边界清晰，基地稍宽，有包膜，粘膜面常完整，偶尔肿块内部可见钙化点，肿块平扫CT值约30~40HU，增强后表现为动脉期肿瘤呈边缘明显强化或显著均匀强化，门静脉期肿瘤持续均匀强化；延迟期扫描肿瘤与肝脏等密度，测量各期CT值，CT增强曲线与下腔静脉、门静脉，甚至降主动脉一致，提示其属于血管性病变。以上表现有助于与其它粘膜下病变，如平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等鉴别。
点评专家：上海交通大医院严福华教授
参考文献：
1.HuSD,HuDM,HuangW,ChenKM,SongQ.Computedtomographyandclinicalcharacteristicsofgastricglomustumors.Journalofdigestivediseases.;15(9):-82.
2.YangHK,KimYH,LeeYJ,etal.Leiomyomasinthegastriccardia:CTfindingsanddifferentiationfromgastrointestinalstromaltumors.Europeanjournalofradiology.;84(9):-.
3.PinaikulS,WoodtichartpreechaP,KanngurnS,LeelakiatpaiboonS.Gastrointestinalstromaltumor(GIST):