男性，30岁。餐后突发上腹部剧痛12小时。
12小时前晚餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐。30分钟后腹痛波及右下腹，逐渐弥漫至全腹，自服止痛药无效。发病以来未进饮食，未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史4年，未正规治疗。无药物过敏史及手术、外伤史。无烟酒嗜好。
查体：T38.9℃，P次/分，R26次/分，BP/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，屈曲体位。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀。心肺检查未见异常。腹平坦，腹式呼吸消失，全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张呈板样，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（±），听诊未闻及肠鸣音。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC21.0×/L，N0.88，PLT×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断（4分）
1.急性弥漫性腹膜炎。（1分）
2.十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡或穿孔”得2分）。（3分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.急性弥漫性腹膜炎
（1）体温38.9℃，腹式呼吸消失，板样腹，全腹有压痛、反跳痛，肠鸣音消失。（1分）
（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。（1分）
2.十二指肠溃疡穿孔
（1）餐后突发上腹部“刀割”样疼痛，腹痛很快波及右下腹、全腹。（1分）
（2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗。（1分）
（3）查体：肝浊音界消失，腹膜炎体征。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.急性阑尾炎。（1分）
2.急性胆囊炎。（1分）
3.急性胰腺炎。（1分）
4.急性肠梗阻。（1分）
四、进一步检查（5分）
1.立位腹部X线平片。（2分）
2.腹部CT或B超。（1分）
3.血、尿淀粉酶测定。（1分）
4.诊断性腹腔穿刺。（1分）
五、治疗原则（4分）
1.禁饮食，胃肠减压。（0.5分）
2.补液，维持水电解质平衡。（0.5分）
3.急症手术治疗（溃疡穿孔修补术）。（1.5分）
4.抗菌药物治疗。（1分）
5.术后正规抗溃疡药物治疗。（0.5分）
男，41岁。间断上腹痛2年，黑便3天。
患者2年前开始间断出现上腹痛，常于秋冬季发病，空腹痛为主，进餐或服用“法莫替丁”后可暂时缓解。近3天每日排黑稀便2－4次，每日量约g－g，感头晕、乏力、活动后心悸，尿量减少。发病以来体重无下降。饮酒5年余，白酒1－3两/日。
查体：T35.5℃，P次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。贫血貌，皮肤未见蜘蛛痣、出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，上腹深压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb71g/L，RBC2.4×/L，WBC9.8×/L，N0.65，L0.28，Plt×/L。粪常规：黑软便，镜检（-），隐血（+）。
要求：根据以上病理摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）?
上消化道出血（2分）
十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得0.5分）（1分）
失血性贫血（答“贫血”得0.5分）（1分）?
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（5分
1.上消化道出血?
（1）以黑便及急性失血相关症状（头晕、乏力、心悸）为主要临床表现。（1分）?
（2）贫血貌，睑结膜苍白，心动过速，肠鸣音活跃。（1分）
（3）粪隐血（+）。（0.5分）?
2.十二指肠溃疡?
（1）青年男性，慢性病程。（0.5分）?
（2）主要临床表现：节律性、周期性上腹痛，以空腹痛为主，进餐、服用H2受体拮抗剂症状可改善。（1分）
（3）上腹压痛。（0.5分）?
3.失血性贫血：黑便、粪隐血（+）、血Hb及RBC减少。（0.5分）
三、鉴别诊断（3分）
1.胃癌（1.5分）?
2.食管胃底静脉曲张破裂出血（1分）?
3.急性糜烂出血性胃炎（或急性胃黏膜病变）（0.5分）
四、进一步检查（5分）?
1.监测血常规、网织红细胞、粪常规+隐血；查血型。（1分）
2.肝、肾功能，凝血酶原活动度。（0.5分）?
3.胃镜或出血停止后行上消化道X线钡剂造影检查。（1.5分）
4.择期Hp相关检查。（1分）?
5.腹部B超检查。（1分）?
五、治疗原则（5分）?
1.卧床休息，控制饮食，必要时吸氧。（0.5分）?
2.扩容补液，备血、必要时输血。（1分）?
3.静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。（1.5分）
4.应用胃黏膜保护剂。（1分）?
5.若有Hp感染，择期实施Hp根除治疗。（1分）
男性，48岁。间断上腹部隐痛10年，再发伴呕吐3天。
患者10年前开始无明显诱因反复出现上腹部隐痛，以剑突下为著，伴反酸、嗳气、腹胀，疼痛多于季节交替、夜间发生。自服“雷尼替丁”、“铝碳酸镁”后症状可缓解。3天来症状再发，伴腹胀、反复呕吐隔夜食物，呕吐物量大。患者自发病以来食欲、睡眠欠佳，大便量减少，尿正常，体重无明显变化。有吸烟史，不饮酒。
查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP/70mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐。腹平软，上腹深压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，振水音（+），移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.7×/L，WBC6.2×/L，N0.65，Plt×/L。粪常规：镜检（－），隐血（－）。肝肾功能正常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准（总分22分）
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得2.5分）（3分）
幽门梗阻（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（4分）
1.中年男性，慢性病程，反复发作。（1分）
2.节律性上腹痛，夜间发作为主，抑酸药物及胃黏膜保护治疗有效，此次发作伴有腹胀、呕吐宿食。（2分）
3.上腹深压痛，振水音（+）。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.胃癌（1.5分）
2.肠梗阻（1分）
3.胆石病、胆囊炎（1分）
4.慢性胃炎、胃溃疡（答出一项即得分）（0.5分）
四、进一步检查（6分）
1.胃镜，必要时胃黏膜活组织病理检查。（2分）
2.血糖及电解质、动脉血气分析。（1分）
3.立卧位腹部X线平片。（1分）
4.幽门螺杆菌相关检测。（0.5分）
5.腹部B超或上腹部CT检查。（1分）
6.肿瘤标志物检测。（0.5分）
五、治疗原则（4分）
1.禁食。（1分）
2.营养支持治疗，维持水电解质平衡。（0.5分）
3.胃肠减压。（0.5分）
4.静脉应用抑酸剂治疗。（1.5分）
5.必要时手术治疗。（0.5分）
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