作者
田更
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难度：★★★☆☆类型：字数：2,
临床上关于考虑萎缩性胃炎和肠化生主要有五点：
1.有无异型增生，增生类型
2.有无HP感染
3.有无肠化，肠化类型
4.有无胆汁返流
5.有无胃黏膜萎缩，萎缩程度
我们应首先借鉴临床治疗，然后再考虑功能影响因素，确定综合管理方案。我把常用药物和营养素按照对症、针对功能状态、中成药这三个类别进行阐述，便于根据情况进行选择。
一、症状、指标
不管胃黏膜层进展状况，如果有症状，我们还是权衡严重程度，决定是否优先减轻患者/客户的痛苦不适。
胆汁返流，如嗳气、上腹胀、口苦等
药物：多潘立酮、优思弗等
功能营养素：芦荟胶囊、卵磷脂等
腹胀
功能营养素：各类消化酶，如胃蛋白酶、胰脂肪酶等
情绪异常，如抑郁、失落、烦躁等
功能营养素：GABA、SAMe、5-HTP等
二、功能状态
胃黏膜保护
HP感染：四联杀菌；同时考虑增加双歧杆菌，抗HP效果更稳定。
黏膜保护：西药：铋剂或替普瑞酮、蒙脱石散等，功能性营养素：谷氨酰胺、肌肽锌等。
胃基础环境支持
功能营养素：盐酸甜菜碱
注：一般需先评估胃黏膜损伤严重程度，毕竟胃酸是一把双刃剑，剂量合适，有助于保护胃内环境，剂量不合适则带来新的不适反应。
基础营养
西药：羔羊胃提取物B12胶囊
功能营养素：维生素B族，甲基营养素等
羔羊胃提取物B12胶囊
成分：羔羊胃提取物mg,凝乳酶活力40单位,胃蛋白酶活力15单位、Bug；
功效：黏蛋白覆盖胃黏膜，促使壁细胞增殖，黏膜修复；凝乳酶：与胃蛋白酶结合加速蛋白质吸收；双歧因子；B12：防贫血，促红细胞，正常增殖；
临床应用：老年性萎缩性胃炎等
抗炎抗氧化
西药：COX2抑制剂塞来昔布、尼美舒利、他莫昔芬，通过抗炎阻断COX2的表达。功能营养素：基础营养素，比如维生素A、C，硒和抗氧化类如茶多酚等。
微生态制剂，益生菌、益生元等。可以针对功能状况进行选择。
三、中成药
胃复春片：健脾益气，活血解毒，行气除湿
摩罗丹：和胃降逆，健脾消胀，通络定痛
胃萎宁：健脾益气，活血祛瘀
案例分享
男性，52岁
病史：胃镜检查显示慢性中度萎缩性胃炎，伴重度肠化，局部低级别上皮内瘤变；HP（-），未见胆汁返流；结肠镜检查显示结肠息肉，管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，已钳除；高血糖，用药控制；颈部检测有较大斑块；双能X线：骨量减少；维生素D水平：26.8
家族史：父亲胃癌，90岁去世。
既往史：右手背皮肤硬化3年，颈椎间盘突出10年。
药物：可定10mgqn，二甲双胍1tid，波立维1qd，3年余。生活保养：铁皮枫斗，常年服用3年余。
初步分析：
中度萎缩性胃炎，重度肠化、低级别上皮内瘤变。
HP（-）、未见胆汁返流，基本排除自身免疫性损伤（可能性小，现有抗体检测不支持这一推断）。
患者近三年饮食清淡、新鲜、荤素搭配、三餐规律，定期服用铁皮枫斗。
并未见明确的致病因素，消化内科建议服用胃复春片，服3个月后停2个月，再服3个月。
我们结合消化内科医生分析后，综合分析如下：
患者除胃部疾病外同时伴有结肠息肉，这是管状腺瘤低级病变，首要考虑患者的菌群失衡或饮食习惯有极大的问题。
患者饮食习惯尚可，所以怀疑可能与菌群失衡相关，继续评估患者的菌群状态。
免疫损伤状态：很可能存在严重炎症损伤；安排检查慢性食物敏感。
压力方面：患者比较平和，自身调节良好，交流轻松，但压力是一种慢性持续影响，所以依旧安排检测评估压力损伤。
患者活动方面比较规律，所以暂未安排有机酸的检测。
运输方面，考虑血糖血脂指标比较正常，肝肾功能正常，暂未评测。
故而，安排检查项目：肠道菌群基因、慢性食物敏感、肾上腺压力评估。
图4：患者慢性食物敏感检测结果
1.根据患者慢性食物敏感的检测结果（图4），建议停食敏感的食物，再进行肠道的修复。
图5：患者的菌群检测结果
2.菌群的检测结果显示（图5）：
菌群的多样性和分类学指标，基本在正常范围内；
肠道菌群不平衡：拟杆菌所占比例大概60%，其他两个菌群基本为0，严重失衡，说明饮食结构还是不合理，主要是膳食中纤维摄入偏少有关；
乳酸菌基本为0，结合临床发现免疫屏障存在问题；
丁酸菌中的柔嫩梭菌比例偏高。
微生物菌群其实不存在绝对的好菌坏菌，而是应趋向平衡和协调，在一个生态系统中，如果平衡被打破绝非好事情。
以上就是纠正菌群的目标所在。
图6：患者的肾上腺压力评估结果
3.肾上腺压力检测报告（图6）
活性皮质醇和DHEA的含量非常低，SIgA的含量偏低
进一步沟通发现患者近两年心态平和、相对轻松，饮食规律，但是，之前很多年非常辛苦的，饮食不规律，工作压力很大。
自从发现血管斑块、血糖偏高后，才开始进行有意调整，相对健康规律。
管理思路
对因治疗为主。
重点：恢复胃部基础环境；补充重要的营养元素。
因为食物过敏广泛存在，要做好黏膜修复，和抗氧化保护。我给他的治疗方案，也是围绕益生菌、肾上腺、谷氨酰胺、肌肽锌、抗氧化等进行，同时结合临床消化内科意见，添加胃复春。
以上就是本案例分析管理的思路。
上期回顾