浅表淋巴结:多大算“肿大”？
傅先水
这是个被问了无数次的问题，我通常都回避，因为我觉得：其一，肿大还是不肿大，不太重要（对于成人来说），性质才是重要的；其二：即便您觉得重要，也回答不了，因为任何一个界值，都能挑出毛病，所以至今也没有共识。只有一点是共识，就是评估淋巴结的大小，是以它的最大短径（maximaltransversediameter，或maximalshortaxisaxialdiameter），而不是最大径，它的定义是与最大径垂直的短径的最大值。因此凡是诸如2.0x0.5cm的淋巴结，2.0cm不重要，0.5cm才是判断依据。我罗列下列文献的流调数据，其细节感兴趣的同行可以自己阅读。
以下几个研究建议阈值上限为0.8cm。
1BrunetonJN,Balu-MaestroC,MarcyPY,etal.Veryhighfrequency(13MHz)ultrasonographicexaminationofthenormalneck:detectionofnormallymphnodesandthyroidnodules.JUltrasoundMed,;
13:87–90.
2YingM,AhujaA,BrookF,etal.Sonographicappearanceand
distributionofnormalcervicallymphnodesinaChinesepopulation.
JUltrasoundMed,;15:–.
3YingM,AhujaA.GrayScaleandPowerDoppler
SonographyofNormalCervicalLymphNodes：ComparisonBetweenChineseand
WhiteSubjects。JUltrasoundMed21:59–65,
注意上面文献2，3研究的对象为华人和白种人对比。在香港做的流行病学调查，文献3以白种人和华人各20例健康人的总共近个淋巴结进行统计，年龄是30-50岁之间，结论是两组无差异，但淋巴结在不同部位的大小是有差异的：
Table1.MaximalTransverseDiametersofNormalCervicalNodesinDifferentRegionsoftheNeck
MaximalTransverseDiameter,cm(n)
Region
White
Chinese
Submental（刻下）
0.31±0.12(6)
0.35±0.10(8)
Submandibular（颌下）
0.62±0.19(32)
0.60±0.16(46)
Parotid（腮腺）
0.37±0.10(30)
0.37±0.11(30)
Uppercervical（上颈部）
0.52±0.15(43)
0.54±0.16(35)
Middlecervical（中区）
0.26±0.06(12)
0.21±0.02(6)
Posteriortriangle（颈后）
0.31±0.12(58)
0.27±0.09(7)
由上表可见，健康成人的颈部淋巴结以颌下区最大，这可能与该部位的淋巴结常受口腔和咽喉部的感染刺激有关。若不分区域，95%以上的淋巴结短径径值均小于0.8cm。而颈后区和中颈部的淋巴结小于0.5cm。这或许提示我们对不同部位的淋巴结应有不同的正常值标准，但实际操作起来不太容易。
以下两个研究建议阈值上限为0.5cm。
HajekPC,SalomonowitzE,TurkR,etal.Lymphnodesoftheneck:
evaluationwithUS.Radiology,;:–.
SolbiatiL,CioffiV,BallaratiE.Ultrasonographyoftheneck.Radiol
ClinNorthAm,;30:–
上述的流调对象也都是成人颈部的淋巴结，详细的介绍请去阅读原文。
可见，没有一个阈值是完美的，阈值定的高了，优点是不容易将正常的淋巴结误报，但会造成一些漏诊，如下例：
图1颈部淋巴结核
上图是儿童颈部的淋巴结核，若以0.8cm作为界值，这些淋巴结径值都达不到，但这种串珠样排列的淋巴结显然不是正常现象。
图2颈部转移淋巴结（甲状腺乳头状癌）
上图是甲状腺全切术后，在颈动脉和境内静脉之间的转移淋巴结，含微钙化，径值小于0.8cm。实际上甲状腺乳头状癌的转移淋巴结中，很多都径值很小，容易漏掉。当然，这些转移的小淋巴结也不见得都需要大动干戈，因为很多都处于惰性状态。
而如果以0.5cm作为界值，情况更为糟糕，会将相当多的正常淋巴结误报而造成过度诊断和不当干预。如下图是正常的腋下淋巴结，其短径超过了0.5cm。
图3正常腋下淋巴结（本图取自ClinicalRadiology()58:–）
还是那句话，敏感性和特异性始终是需要取舍的，一个淋巴结的大小，只不过是在其诸多征象中的一个，没有那么重要（除非，对于已经确诊的病灶，动态观察其大小的变化，可以帮助评估治疗效果或疾病的演变，那是另说了）。如果在漏报和误报之间，鱼与熊掌不可得兼，但哪是熊掌哪是鱼，这个就仁者见仁智者见智了。我个人工作中倾向于将短径0.7-0.8cm作为上限，低于这个界值，如果扫查到的是散在的淋巴结，通常不做描述，干脆就一句话“未见异常淋巴结”。如果我是受检者，宁可漏诊而延误一段时间，也不愿没病被当成病人被反复折腾，这和蒋委员长的理念相悖，中正先生的信条是“宁可错杀一千，也不漏掉一个”，所以他是大人物，而我永远是草民。
接着昨天的话题，淋巴结的形态是否是细长型，要在扫查到最大径的切面来判断，如下图A，B是同一个淋巴结，图A显示为接近类圆形，但图B才是客观的形态：细长型。
图4A,B正常颈部淋巴结
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