董玉娟，医院神经内科，副主任医师，专业方向包括：1、变性病：帕金森氏病和阿尔茨海默病以及相关运动障碍、认知障碍的诊疗；2、神经影像学；3、针对专科医生的神经病学相关临床诊疗思维的推广以及针对大众的科普。
董玉娟医院神经内科杨玲医师主管的病例
基本情况基本情况介绍：
患者李XX，男性，58岁,辛集人。
主诉：四肢麻木1年余，加重伴双下肢无力3个月
现病史：患者于1年前食欲差消化不良后出现双手麻木，后逐渐向上蔓延至肩，消化道症状减轻后，麻木症状逐渐消退，但是开始出现双下肢麻木，从小腿开始，逐渐向上蔓延至大腿根，向下蔓延至双足尖，患者当时主要治疗胃病，对麻木症状未予重视，胃病好转后，上述麻木症状消失，4个月前胃病情况稳定常规复查时发现贫血，服用治疗贫血药物（具体不详）后，胃病再次发作，同时出现双小腿麻木及双手指尖麻木，其中双手麻木逐渐蔓延至手的腕关节，双小腿症状分别向上蔓延至脐平面向下蔓延至双足尖，上述症状进展约1个多月后未再进展，但是间隔1月（2个月前）患者出现双下肢无力症状，蹲起困难，伴轻度踩棉花感，走路时鞋子掉了没感觉，最初尚能行走，后逐渐加重，1月前因为走路平衡有障碍行走开始借助助行器，20天前无力和踩棉花感加重到扶物也不能行走，并且出现排便、排尿困难，并于半个月前麻木症状又逐渐向上蔓延至胸乳头平面，为进一步诊治入院。
患者自发病以来精神、食欲差，睡眠尚好，体重下降30余斤，最近3月排便、排尿困难，近2-3月出现近期记忆力下降。没有慢性发热、肌肉疼痛、言语不清、饮水呛咳、吞咽费力和视物模糊症状。
既往史：慢性胃炎1年余，饮酒30余年，最近3-4年饮酒较前增多，吸烟30余年，因胃病已戒烟酒，否认高血压、糖尿病、冠心病。无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史；否认药物过敏史；无输血史；预防接种史不详。系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，饮酒30余年，每天2两，发病前1-2年饮酒较前增多，每天4两左右，1年前因胃病已戒酒，吸烟30余年，平均20支/天，1年前戒烟，否认高血压、糖尿病、冠心病。否认毒物及放射线接触史。无性病冶游史。
婚姻史：适龄结婚，育有1子，子及配偶体健。
家族史：父母生前患有高血压，其父死于胃癌，家族中无结核、肝炎等传染病史，无糖尿病等遗传病史。
查体：生命体征平稳，体质消瘦，神志清楚，语言流利，综合智能检查大致正常，颅神经检查阴性，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌张力偏高，肌力Ⅳ级，双手掌痛觉过敏，T4平面以下针刺觉明显减退，双上肢音叉振动觉减退，双下肢音叉振动觉消失，双下肢关节位置觉消失，四肢腱反射活跃，双巴氏征阳性，双下肢跟膝胫欠稳准，闭目难立征阳性，共济失调步态，走直线不能；
辅助检查（入院后）：
1、血常规：⑴(-12-:20:50):白细胞[WBC]:3.^9/L、中性粒细胞百分比[NEUT%]:30.84%、淋巴细胞百分比[LYM%]:63.34%、中性粒细胞计数[NEUT#]:1.^9/L、红细胞[RBC]:1.^12/L、血红蛋白[HGB]:64.20g/L、红细胞压积[HCT]:18.64%、红细胞平均体积[MCV]:.06fL、平均血红蛋白量[MCH]:45.46pg、红细胞分布宽度[RDW]:19.32%、血小板[PLT]:38.^9/L、血小板压积[PCT]:0.04%、血小板分布宽度[PDW]:19.63%;
⑵（-12-:30:14):白细胞[WBC]:3.^9/L、嗜酸性粒细胞分比[EOS%]:0.01%、中性粒细胞计数[NEUT#]:1.^9/L、嗜酸性粒细胞计数[E0S#]:0.^9/L、红细胞[RBC]:1.^12/L、嗜血红蛋白[HGB]:82.80g/L、红细胞压积[HCT]:23.36%、红细胞平均体积[MCV]:.80fL、平均血红蛋白量[MCH]:43.14pg、平均血红蛋白浓度[MCHC]:.20g/L、红细胞分布宽度[RDW]:30.99%、血小板[PLT]:36.^9/L、血小板压积[PCT]:0.03%、血小板分布宽度[PDW]:18.53%、网织红细胞百分比[RET%]:0.4%;网织红细胞计数血常⑶(-12-:30:14)规:白细胞[WBC]:3.^9/L、嗜酸性粒细胞百分比[EOS%]:0.01%、中性粒细胞计数[NEUT#]:1.^9/L、嗜酸性粒细胞计数[E0S#]:0.^9/L、红细胞[RBC]:1.^12/L、血红蛋白[HGB]:82.80g/L、红细胞压积[HCT]:23.36%、红细胞平均体积[MCV]:.80fL、平均血红蛋白量[MCH]:43.14pg、平均血红蛋白浓度[MCHC]:.20g/L、红细胞分布宽度[RDW]:30.99%、血小板[PLT]:36.^9/L、血小板压积[PCT]:0.03%、血小板分布宽度[PDW]:18.53%、网织红细胞百分比[RET%]:0.4%;
⑷(-12-:07:12)输注血小板一天后:嗜酸性粒细胞百分比[EOS%]:0.06%、嗜酸性粒细胞计数[E0S#]:0.^9/L、红细胞[RBC]:2.^12/L、血红蛋白[HGB]:89.40g/L、红细胞压积[HCT]:25.65%、红细胞平均体积[MCV]:.83fL、平均血红蛋白量[MCH]:40.71pg、红细胞分布宽度[RDW]:31.86%、血小板[PLT]:83.^9/L、血小板压积[PCT]:0.09%、血小板分布宽度[PDW]:18.20%;
⑸(/12/:36:07)血常规:单核细胞百分比[MON%]:12.10%、单核细胞计数[MON#]:0.^9/L、红细胞[RBC]:2.^12/L、血红蛋白[HGB]:95.10g/L、红细胞压积[HCT]:28.27%、红细胞平均体积[MCV]:.90fL、平均血红蛋白量[MCH]:39.99pg、红细胞分布宽度[RDW]:27.64%、血小板[PLT]:62.^9/L、血小板压积[PCT]:0.06%、血小板分布宽度[PDW]:18.81%、;
⑹(/12/:00:38):红细胞[RBC]:2.^12/L、血红蛋白[HGB]:92.60g/L、红细胞压积[HCT]:27.56%、红细胞平均体积[MCV]:.37fL、平均血红蛋白量[MCH]:39.08pg、红细胞分布宽度[RDW]:24.79%、血小板[PLT]:99.^9/L、板压积[PCT]:0.14%、血小板分布宽度[PDW]:18.83%、网织红细胞百分比[RET%]:2.4%；
2、尿常规便常规正常风湿三项、糖耐量试验、运动前乳酸水平测定、甲状腺功能以及TPO、血尿蛋白电泳、肿瘤标志物全套。
3、凝分析:凝血酶原时间[PT]:12.80S、凝血酶时间[TT]:18.60S、凝血酶比值[TT-R]:1.24、D-二聚体测定[D-Di]:0.45mg/L、抗凝血酶Ⅲ[ATⅢ]:71%、;
3、生化全项：肝肾功能以及血脂正常、肌酸激酶[CK]:31.0U/L、乳酸脱氢酶[LDH]:.00U/L、羟丁酸脱氢酶[HBDH]:.00U/L;
4、叶酸、B12血清浓度:维生素B12[VB12]:17.14pg/ml↓；血清铜烂蛋白正常
5、副瘤综合征抗体谱：未见明显异常；血清铁蛋白以及铁两项正常
6、腰椎穿刺：患者入院时血小板太低未做
7、其它：
肌电图示：双侧上下肢及椎旁肌肌电图示：呈周围神经异常，以轴索损伤为主，伴有双下肢远端感觉运动神经传导速度下降；双侧正中神经体、双侧胫后神经体诱发电位异常;双眼视诱发电位未见明显异常；
腹部超声：肝胆胰脾肾+门脉超声示：肝内低回声结节考虑血管瘤可能性大；双肾实质回声稍强，左肾有囊肿其余未见异常；颈部、腹股沟、窝淋、锁骨下区淋巴结超声：未见异常；
双下肢静脉超声：右小腿肌间静脉血栓；
电子胃镜结果示：慢性非萎缩性胃炎胃底粘膜下肿物（间质瘤？）活检未见癌性病变；
胸部CT：胸部平扫未见明显异常
头颅MRI未见明显异常；
颈胸椎椎核磁1.颈3-7椎间盘突出伴椎管狭窄2.颈椎骨质增生3.颈胸髓多节段异常信号：
胸椎增强MR脊髓内未见明确强化信号影：
患者的诊断、鉴别诊断？病例特点总结病例特点：1.中年男性；2.亚急性病程，慢性加重的病程，病程中似乎有缓解复发特点，后期进行性加重；3.主要症状表现为伴随消化道症状时好时坏的四肢麻木无力以及走路不稳，近期有尿边障碍、体重下降，伴有主管近期记忆力下降；4.既往：慢性胃炎1年余，饮酒30余年，最近3-4年饮酒较前增多，吸烟30余年，因胃病已戒烟酒，否认高血压、糖尿病、冠心病。5.查体：体质消瘦，颅神经检查阴性，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌张力偏高，肌力Ⅳ级，双手掌痛觉过敏，T4平面以下少汗皮肤干燥、针刺觉明显减退，马鞍回避现象阳性，双上肢音叉振动觉减退，双下肢音叉振动觉消失，双下肢关节位置觉消失，四肢腱反射活跃，双巴氏征阳性，双下肢跟膝胫欠稳准，闭目难立征阳性，共济失调步态，走直线不能；6、入院后辅助检查：在有维生素B12水平下降导致的大细胞性贫血，但同时伴有严重的血小板减少症以及白细胞减少，肌电图、胃部和脊髓的影像学检查如上所述。
定位诊断：对称性脊髓后侧索综合征伴有周围神经受累
1、脊髓患者双上肢套样感觉障碍--定位于周围神经；
2、走路平衡障碍、踩棉花样感觉主诉，检查四肢音叉震荡觉减退消失，双下肢跟膝胫欠稳准，闭目难立征阳性，走直线不能，共济失调步态--定位于后索；
3、双下肢肌张增高、四肢腱反射活跃、双巴氏征阳性--定位于脊髓侧索的皮质脊髓束；
4、主诉四肢以及胸腹部上升性感觉障碍，检查出现感觉平面，可定位于脊髓侧索的脊髓丘脑束
定性诊断基于以上情况，我们的定性诊断就可以进行了，相应的病因筛查以及鉴别诊断的检查也就可以进行了：
1、代谢性疾病：结合患者症状的出现以及加重总是和胃部症状伴随以及化验检查B12严重缺乏，首先要考虑到维生素B12缺乏导致的脊髓亚急性联合变性，同时要鉴别是否有获得性铜缺乏性脊髓病(CBD)的情况，并且检查患者的五点血糖注意排查糖尿病。
代谢性疾病SCD是这个患者给我们的第一感觉，这个患者无论病因、还是临床症状以及后续的影像检查都支持的情况，后续检查发现的全血细胞减少，我们该怎么办？推翻原来的诊断思路吗？当然不可以，如果后续的检查出现了“异外的”结果，与推论中的疾病通常的情况不相符合的，此时不能推翻原来的诊断而是要用一元论的思维方式找出这种“异常”和本病之间能否有千丝万缕的关系，如果可以解释，这恰恰就是推论中的疾病在这个患者身上“独特的”甚至是“极端的”表现。对于这个患者而言，我们在SCD诊断基础上，确实也找到了一般SCD见不到的全血细胞减少的理由（见下文）。
2、自身免疫性血管炎病：自身免疫性血管炎病也可以出现免疫相关性脊髓以及周围神经对称性受累，临床上也会见到因为自身免疫性骨髓受累从而出现全血细胞减少的患者，所以自身免疫性疾病也在筛查的范围。
3、患者有大细胞性贫血为特点的全血细胞减少，其中血小板减少到需要输血支持的程度，是可以用维生素B12缺乏解释，是否伴有血液系统的恶性肿瘤，所以在支持治疗的同时请血液科会诊完善了骨髓穿刺的检查，对血液病进行了筛查。
4、患者没有偏食的习惯，却出现了严重的维生素B12缺乏，需要对其维生素吸收代谢方面是否存在障碍进行检查。
脊髓亚急性联合变性病因：本病与维生素B12缺乏有关。维生素B12摄取、吸收、结合及转运任意一环节出现障碍均可致病。这一过程还与唾液中R蛋白、转运维生素蛋白有关。先天性内因子分泌缺陷、萎缩性胃炎、胃大部分切除术等因素导致内因子缺乏或不足，回肠切除术、局限性肠炎影响维生素B12的吸收，血液中运钴胺蛋白缺乏等均可导致维生素B12代谢障碍。维生素B12缺乏偶可伴其它吸收障碍性疾病，如乳糜泻、小肠盲袢、吻合术后、憩室及其他疾病导致肠管阻滞菌落过度生长，钴胺素代谢性鱼绦虫等寄生虫感染。维生素B12缺乏偶见于罕见的甲基丙二酰辅酶A变位脱辅基酶遗传缺陷所致。临床表现多在中年以后隐匿或者亚急性起病，男女无明显差异，呈亚急性或慢性病程，逐渐进展。1、贫血：在神经症状出现前，多数患者出现贫血表现，部分患者神经症状可早于贫血。伴胃肠道疾病时患者食欲减退、便秘或腹泻、黏膜苍白等。2、神经症状：对称性以后索为重的脊髓后侧索综合征伴有周围神经受累表现。常表现手指及足趾对称的感觉异常，如刺痛、麻木及灼烧感，呈持续性，下肢较重，感觉异常可向上延伸至躯干出现感觉平面，肢端感觉客观查体多正常，少数患者有对称的手套、袜套样感觉减退。脊髓后索受损逐渐出现肢体动作笨拙、易跌倒、走路踩棉感、闭目或在黑暗中行走困难，表现为感觉行共济失调。查体可见双下肢音叉振动觉及关节位置觉减退或消失、走路不稳、步态蹒跚、步基增宽、Romberg征阳性等。部分患者屈颈时出现由脊背向下肢放射针刺感（Lhermitte征）。无力通常较感觉障碍出现晚，双下肢可呈不完全性痉挛性截瘫，查体可见双下肢无力、肌张力增高、腱反射亢进及病理征阳性。如周围神经病变较重时，则表现为肌张力减低、腱反射减弱，但病理征常为阳性。尿失禁等括约肌功能障碍出现较晚约5%的患者出现。视神经萎缩及双侧中心暗点，视野缩小，视力减退或失明，视神经病变导致视力减退偶为恶性贫血最早或惟一临床表现，提示大脑白质与视神经广泛受累，但很少波及其他颅神经。少数患者可见淡漠、嗜睡、激惹、猜疑、抑郁及情绪不稳等精神症状，严重时出现精神错乱、瞻望、妄想、幻觉、类偏执狂倾向、认知功能减退、记忆力减退及Korsakoff综合征等，甚至可发展为痴呆。3、辅助检查⑴外周血象及骨髓涂片提示巨细胞低色素性贫血，血网织红细胞数减少⑵血清维生素B12含量降低，正常值为～pmol/L（～μg/L）,低于μg/L考虑诊断维生素B12缺乏症。但目前认为血清维生素B12水平不能准确反应机体是否真正缺乏维生素B12。血清维生素B12随其结合蛋白量的改变而改变，如果存在维生素B12的转运和代谢障碍，影响其依赖酶的活性，使细胞不能充分利用有活性的甲基维生素B12和腺苷维生素B12，仍可导致SCD的发生。故仅凭血清维生素B12水平来衡量维生素B12是否缺乏不可靠。目前我国还不能常规检测细胞内维生素B12水平，因此不能确定血清维生素B12水平升高或正常者是否存在细胞内维生素B12缺乏。对于正常者，注射维生素B12，μg/d，10日后出现显著的网织红细胞增多，有助于SCD临床诊断⑶、血清抗内因子抗体有助诊断维生素B12缺乏，多数患者注射组胺作胃液分析，发现抗组胺性胃酸缺乏，少数患者胃液仍有游离胃酸正常，少数病例可有轻度蛋白升高4）磁共振检查，脊髓各个阶段都有受累但多见于胸段，示脊髓病变部位呈条形点片状病灶，T1WI低信号，T2WI高信号，呈现圆点征、反“兔儿”征或者反“V”字征反“八”字征，部分有强化。病变多位于后索或者后、侧索同时受累。本患者这几种征象都存在。颈胸椎椎核磁1.颈3-7椎间盘突出伴椎管狭窄2.颈椎骨质增生3.颈胸髓多节段异常信号：
()征“小”字征“V”字征或反“八”字征
胸椎增强MR脊髓内未见明确强化信号影：
(4)肌电图、体感诱发电位、运动诱发电位和视觉诱发电位等电生理检测总的异常率较高，可在临床症状出现前或在SCD早期出现，对SCD诊断具有极高的敏感性。诊断：根据中年以后缓慢隐匿起病，亚急性或慢性病程，脊髓后索、锥体束及周围神经合并受损表现，血清维生素B12减少，维生素B12治疗后神经症状改善可确诊。SCD是这个患者给我们的第一感觉，这个患者无论病因、还是临床症状以及后续的影像检查都支持的情况，后续检查发现的全血细胞减少，我们该怎么办？推翻原来的诊断思路吗？当然不可以，如果后续的检查出现了“异外的”结果，与推论中的疾病通常的情况不相符合的，此时不能推翻原来的诊断而是要用一元论的思维方式找出这种“异常”和本病之间能否有千丝万缕的关系，如果可以解释，这恰恰就是推论中的疾病在这个患者身上“独特的”甚至是“极端的”表现。对于这个患者而言，我们在SCD诊断基础上，确实也找到了一般SCD见不到的全血细胞减少的理由。
有时候执着的“一元论”会让我们发现疾病的本质。
这是这个患者给我的感觉，同时也提醒我们，对于SCD的患者，不仅仅要进行胃镜检查，这个抗体检查也是非常有必要的。事实上，这一年，也是这样做的，有四个这样阳性的了。
发言与讨论医院神内二科:贫血可以用胃病解释，白细胞和血小板少，不明白是什么原因。
董玉娟：维生素B12缺乏引起的是细胞核DNA合成障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血，严重的B12缺乏在血液的三系组成都是有受累的，而且都是小细胞核大胞浆的状态。
杨静省二院东院神内：那么维生素B12缺乏的原因呢，患者父亲有胃癌病史，患者也行胃镜检查，未见癌性病变，是否存在其他原因。
董玉娟：没错，百思不得其解中我们做了个检查：抗胃壁细胞抗体IgG：++1：、内因子抗体：+
杨静省二院东院神内：内科学上说胃炎伴有恶性贫血者还需查内因子抗体，自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞数目减少，导致胃酸分泌减少。且抗体与内因子结合，阻碍维生素B12吸收。属于自身免疫性胃炎，那这个患者其他自身免疫指标还有异常的吗？是否还伴有其他自身免疫性疾病？
董玉娟：没有，我们连学自身免疫性抗体肿瘤抗体都查了，全部阴性
杨静省二院东院神内：一直追着这个病历看，很感兴趣，诊断疾病就像破案，虽然刚开始我没有找对嫌犯的方向，但对嫌犯背后的故事还是很感兴趣的，谢谢您，想侦探破案一样有意思
张玉笛省二院东院神内：治疗有特殊吗？
董玉娟：终生肌肉注射维生素B12，每次一支，每周两次。因为口服吸收有障碍
张玉笛省二院东院神内：查了一下，自身免疫性胃炎可以发展为胃癌，所以这个病人需要定期复查胃镜，另外，其父的胃癌是否会也和这个有关呢？不过现在除非能提供其父生前的病历资料，不然无从谈起。
董玉娟：萎缩性胃炎将来肠粘膜上皮样化生，真是离癌有些近了，说实话，我真想给他用点什么，激素或者静丙啥的，但是，所有的文献都没有给我们支持。
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